5+3模式培養的全科醫生主導下的鄉鎮衛生院醫療改革實踐研究

郭發剛，孫甫，程興華，李亞軍（通訊作者★）

（1.西安醫學院第一附屬醫院/西安醫學院全科醫學院，陜西 西安；2.留壩縣玉皇廟鎮中心衛生院，陜西 留壩）

0 引言

為解決看病難看病貴這一問題，自2010年起國家通過農村免費訂單定向培養的方式為基層輸送高素質的5+3全科醫生[1,2]，從而增強基層醫療業務水平，吸引患者回歸基層，開啟三級轉診醫療資源利用模式。目前首批通過5+3培養的全科醫生已經回到基層的工作崗位，但目前尚無5+3培養的全科醫生在回歸鄉鎮衛生院工作后，其鄉鎮衛生院醫療改革情況的相關文獻報道。本文以陜西省某鄉鎮衛生院在擁有5+3全科醫生前后同時期的患者數量進行對比研究，并探討影響全科醫生引導基層醫療改革的因素，為強基層的政策及全科醫生的培養提供相關參考依據。

1 資料及方法

1.1資料

通過HIS系統調取陜西省某鄉鎮衛生院自2018年01月01日至2018年06月30日無5+3全科醫生工作時門診患者數量以及2019年01月01日至2019年06月30日，有5+3全科醫生陜西省某鄉鎮衛生院患者統計數據。訪談20位既往不在鄉鎮衛生院就診患者其回歸鄉鎮衛生院就診的原因。本研究數據采用SPSS 19.0進行統計分析。兩組間比較采用獨立樣本的t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

1.2方法

對照組2018年1月-6月，為無5+3全科醫生參與的傳統診療及管理運作：醫院由1名經過全科轉崗培訓的中醫主治醫師，3名大專畢業實習生及4名護士參與運作，沒有人員獎勵績效。觀察組2019年1月-6月，為該鄉鎮衛生院在原有醫療基礎上按照5+3全科醫生要求做如下調整：制定人員獎勵績效考核管理辦法、以老百姓需求為導向的藥品供應的藥房整頓、無資質人員全部退出醫療一線、開展門診、隨訪入戶雙線健康知識宣教、對不涉及生命體征的輕型慢性病急性并發癥開展救治。

2 結果

2.1兩年的就診人數對比

2019年1-6月鄉鎮衛生院每月總就診人數、慢性病就診人數明顯高于2018年同期數據，差異具有統計學意義（P＜0）。見表1。

2.2兩年的業務收入對比

2019年1-6月鄉鎮衛生院每月總收入、藥品費、診療費明顯高出2018年同期數據，差異具有統計學意義（P＜0）。藥占比在兩年的同期數據對比中基本相同，且差異無統計學意義（P＞0.05）

2.3對20名既往2018年無就診患者進行過去未在鄉鎮衛生院就診原因及現在回到該醫院就診原因如下：1）未就診原因：缺乏高技術水平的醫生（8人提及）、交通不便（5人提及）、藥品不齊全（4人提及）、醫療設備落后（3人提及）。2）回歸就診原因：擁有高素質全科醫生（12人提及）、周圍病友宣傳（2人提及）、藥品供應齊全（4人提及）、服務體驗好（1人提及）、服務具有可持續性（1人提及）。見表1。

3 討論

患者回歸基層是三級轉診制度得以實施的基本保障[3]，促使其回歸基層首先需要處理好其在基層無法滿足的服務需求。本研究發現，既往患者越過基層首診前往上級醫院就診原因主要因素有基層衛生技術落后，其次是患者因交通不便，致使留守老人生病后子女會選擇將老人帶到其工作地就醫。另外慢病患者在上級醫院就診后，專家制定的用藥方案，在基層沒有藥品保障以及隨訪不能與上級專家同水平，致使患者逐漸對基層醫療失去信心。

該鄉鎮衛生院短期內門診數量明顯較去年同期增長接近200%。這種患者回歸基層現象說明我國全科醫生培養模式的是成功的，其培養的全科醫生醫療技術水平完全可以勝任基層百姓的健康需求。同時也反應出我國的全科醫生制度可以為推動三級轉診制度打下堅實基礎，適應現在基層的醫療需求現狀。

從業務收入看，全科醫生在服務患者的同事也為醫院帶來切實的經濟收益，這種效應可以有效調動鄉鎮衛生院管理者及基層衛生人員參與以全科主導的醫療新型模式改革的積極性。沒有收入增長的改革會很難獲得單位同時及領導者的支持。因此全科醫生在開展醫療衛生服務的同時也要注意單位的經濟效益。這樣才可以為全科醫生在基層主導醫療改革贏取更多的話語權，也為全科醫生扎根基層鋪墊好待遇保障的基礎。其次滿足患者除醫療技術需求以外的藥品、健康知識、就醫體驗相關的需求。從而進一步加深患者對基層醫療機構的依賴程度，這些都有助于戒除患者無序就醫的不良習慣。

基層醫療設備短缺也是制約基層提高醫療服務質量的重要原因，從上表可以看出藥占比在兩年數據比較中，并無明顯差異。這與該鄉鎮衛生院僅有便攜式血糖儀、心電圖可以使用，余設備缺少或者無專業技術人員操作，致使業務檢驗及影像檢查等業務無法開展有關。因基層自身資金力量有限，其設備的配備有待國家進一步增加資金投入。

5+3全科醫生是我國全科醫生培養體制下質量最優、學歷最高的基層骨干醫療人才[4,5]。也是我國的最經濟、最適宜解決老齡化人口健康養老及慢性病診療的承擔者。該鄉鎮衛生院在其主導下開展的醫療改革，可以明顯提升患者對該醫院的就診信心并為醫院發展帶來經濟收益。這從側面反映基層醫療技術發展的滯后不單純由于人才匱乏所致，也與基層落后的管理方式以及醫療設備難以保障有關。同時本鄉鎮衛生院能夠短時間內讓患者回歸基層也與5+3全科醫生在基層醫療中具有話語權有關。

因此要想讓全科醫生下得去、留得住必須賦予其更多的單位改革話語權[6,7]。否則全科醫生下沉基層、開展全科醫療業務時可能會受到制度的限制甚至是打擊、以及領導者的冷落（安排如公共衛生崗位、檢驗等非醫療崗位）、以及其高學歷威脅同事晉升而受到的排擠。以上現象會嚴重打擊5+3全科醫生在基層發揮主心骨的積極性、以及投身基層的熱情，同時也會催生其逃離基層的決心。這些問題也不得不引起管理者的重視。

總之，5+3全科醫生主導的基層醫療衛生改革可以提高老百姓對基層機構的信任度，調動基層醫務人員的工作積極性。鄉鎮衛生院的發展不光在人才的培養，更重要的是在人才的使用和內部管理的優化，同時也需要加快硬件設備的保障。