類風濕關節炎伴肛周壞死性筋膜炎1例

王金，孫素平

（山東中醫藥大學，山東 濟南）

1 病歷資料

患者，女性，75歲，因“多關節對稱性腫痛28年，腰、四肢肌肉疼痛7天”于2018.6.2入住我院風濕病科?；颊咧苌砑∪饷浲?，腰痛明顯；多關節腫脹、變形、疼痛。左手第5指末端潰破結痂。周身異味，洗浴后無減輕。既往不規律間斷服用甲氨蝶呤、來氟米特、甲潑尼龍、白芍總苷等藥物；本次住院1月前因類風濕血管炎加重，美卓樂增加至24mg/d，服用半月后逐漸減量；現口服美卓樂12mg qd、白芍總苷0.6g tid；高血壓、冠心病病史14年，不規律服用纈沙坦氨氯地平片、丹參滴丸、倍他樂克；糖尿病病史1年余，口服諾和龍 1mg qd；既往胸部X線提示：陳舊性肺結核。過敏史、個人史、婚育史、家族史無特殊。

查體：四肢肌肉壓痛（+）、肌力正常；左手第5指末端潰破結痂，雙手掌指關節、近端指間關節、遠端指間關節壓痛（+），雙腕關節、雙肩關節、雙膝關節壓痛（+）；雙手無尺偏畸形，雙足跖趾關節外偏畸形、壓痛（+）；腰椎棘突、椎管肌肉壓痛（+）；右側臀部皮膚色紅、皮溫高、壓痛明顯、觸診波動感；下腹部皮膚色紅；右下腹壓痛、腹肌緊張，無反跳痛。輔助檢查：類風濕因子（既往）381IU/mL白細胞：14.17×109/L中性粒細胞：93.6%淋巴細胞：3.4%紅細胞：3.7×1012/L超敏C反應蛋白：134.6mg/L鈉：129mmol/L降鈣素原：0.25mg/L血漿纖維蛋白原：7.86g/LD-二聚體：2.71ug/mL考慮到患者下腹皮色紅、HSCRP高，糖尿病病史及長期應用激素、免疫抑制劑，為排除腹腔、腹壁感染，急行腹部CT檢查，提示：右下腹壁、右側會陰部、右側臀部軟組織感染可能性大，請結合臨床。

2 治療經過

初步診斷：①類風濕關節炎；②肛周、腹壁感染？③冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；④高血壓?。?級 很高危）；⑤2型糖尿病；⑥骨關節炎；⑦慢性動脈閉塞癥。治療上暫給予奧硝唑0.5g、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 3g，因患者臀部、腹壁局部觸診異常，急請肛腸科會診，會診印象：肛周及右側腹壁壞死性筋膜炎 急轉入肛腸科，于當晚22時于腰麻下行肛周壞死性筋膜炎切開闊創排膿術。圍繞肛周一周及腹部病變區域共做16個放射狀切口，并做對口引流，切口長約4cm，可見咖啡色、灰色、暗紅色混合污濁膿液流出，帶有惡臭氣味，邊切邊流，總引流膿液量約100mL，創腔可見壞死脂肪組織。

術后根據細菌培養藥敏試驗給予奧硝唑1g qd、頭孢米諾鈉2g Q8H等藥物以及營養支持、對癥治療，但因患者精神萎靡、嗜睡，轉入重癥醫學科糾正低鉀血癥、低蛋白血癥及控制感染，隨即出現發熱、嘔吐黃綠色水樣物及雙下肢深靜脈血栓。抗生素升級為頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g bid，加用口服莫西沙星0.4g qd；并給予谷胱甘肽、利伐沙班等藥物對癥治療。患者仍精神差、嗜睡，嘔吐黃綠色清水樣物，雙下肢疼痛腫脹，伴發熱，最高達39.5°C，換藥時見：創面覆蓋大量黃白色分泌物。

患者逐漸出現胸悶憋喘；進食、飲水困難，腹部膨大。行腹部CT提示：符合肛周壞死性筋膜炎術后改變，脾低密度灶，腸道極度擴張，胸腔積液。積極聯系多學科會診，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為亞胺培南西司他丁。后患者胸悶憋喘加重，呼吸急促，出現昏迷、無法測量心率及血壓，家屬放棄治療，患者死亡。

3 討論

3.1 PNF診斷

PNF是一種少見的壞死性軟組織感染，臨床上以皮膚、皮下組織及淺深筋膜的進行性壞死為特征。感染菌種多以腸道細菌為主，大腸桿菌、革蘭氏陰性厭氧性桿菌、脆弱類桿菌、消化鏈球菌，常為混合性感染。PNF缺乏典型臨床表現，局部體征與全身癥狀的輕重不相稱，往往因早期診斷相對困難導致延誤治療。同時PNF進展極其迅速，故愈后較差、死亡率高達30%左右[3][4]。常見于糖尿病、肝腎疾病、服用免疫抑制劑、惡性腫瘤等患者[5]。臨床醫生接診患者時，應做到：①完善常規檢查：如三大常規、生化、電解質、降鈣素原、C反應蛋白、心電圖等。②對于合并慢性疾病如糖尿病、高血壓、冠心病、肝腎功能不全等，或長期服用免疫抑制劑、糖皮質激素等藥物的患者，應警惕各類感染尤其是PNF的發生。③查體時應仔細、全面，尤其對于局部皮膚軟組織的觸診，必要時完善相關部位的影像學檢查。近年來也有文獻報道超聲診斷壞死性筋膜炎1例：皮下水腫增厚,筋膜變形不規則，膿腫及軟組織內氣體影等。超聲及時發現軟組織內的氣體回聲是壞死性筋膜炎診斷的關鍵[6]。④Fisher標準有助于PNF的早期診斷[7]。手指試驗可及時提示PNF的發生、發展。局部組織切口探查發現廣泛擴散性組織壞死是較確切的診斷依據。

3.2 PNF治療

治療上目前以對癥治療為主：①盡早給予足量、廣譜、大劑量抗生素聯用，如三代頭孢菌素、β-內酰胺酶抑制劑、克林霉素、甲硝唑、氨基糖苷類，及時根據藥敏試驗更換敏感抗生素[8]，抗生素的治療應貫徹PNF疾病過程的始終；②糾正電解質紊亂、低蛋白血癥等高危因素；加強營養支持、控制血糖有助于患者病情的恢復；③緊急外科手術的徹底清創、引流是患者生存與否的重要條件。有文獻指出，患者若診斷后24h以后手術，死亡率將增加9倍[9]。治療的關鍵是早期手術治療，手術治療時，應徹底清創，切開后充分減壓，引流抵達深筋膜。術中應切除所有壞死組織，防止術后病變再發[10]。④高壓氧也是臨床比較常用的治療方法，可增強微循環血流動力和血液流變性功能，改善感染缺血組織的微循環[11]。⑤PNF的合并癥較多：膿毒血癥、感染性休克、電解質紊亂、肝腎功能不全、多臟器功能衰竭、DIC等。因此治療過程中應注意嚴密監測患者病情變化，根據病情合理調整用藥；同時多學科的會診非常重要，應根據病情積極完善相關會診。⑥中醫中藥的早期介入有利于整個病程的恢復?？赏瑫r口服中草藥湯劑，如仙方活命飲等一些傳統方劑，并聯合中醫科根據患者情況進行加減[12]。⑦全面、及時的護理對疾病的控制也很重要：包括控制褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等多種并發癥的發生、發展。患者應住單間病房，進行隔離治療和護理，患者產生的生活垃圾和醫療垃圾要單獨特殊處理，以防止院內的交叉感染[13]。

3.3 病例經驗

本例患者之所以出現如此嚴重的PNF，筆者總結了以下幾點：①RA合并血管炎經常會出現皮膚潰瘍，給各類感染的發生、發展提供了機會；②患者本身合并糖尿病、冠心病、高齡等高危因素，嚴重影響術后機體的恢復；③長期相繼服用甲氨蝶呤、來氟米特、甲潑尼龍等藥物；④病人復診不規律、不及時，就診時其家人發現患者肛周異味已達半月之久。綜上原因，盡管入院后迅速診斷、手術、治療，但患者仍然死亡。這提示我們臨床醫生接診患者時應詳細詢問病史、完善相關體格檢查、必要時包括肛門、生殖器等隱私部位。面對長期服用免疫抑制劑及糖皮質激素的患者，應警惕各類感染的發生，若伴隨局部軟組織觸診異常，盡早完善相關影像學檢查，及時積極治療，減少PNF患者的死亡風險。