補坎益離丹加減治療心陽虛型抑郁伴焦慮癥案1則

盧駿，趙杰，苗宇船

（1.山西中醫藥大學，山西 太原；2.山西中醫學院中西醫結合醫院，山西 太原）

1 病例

2017年10月17日初診，霍某，男，19歲，現大一學生，忻州市保德縣人?；颊呓箲]，情緒不穩定，煩躁易怒，失眠6年，從初中至今，規律口服西藥阿普唑侖片，不規律服用中成藥疏肝解郁膠囊和西藥舍曲林，略有緩解，平素不愿主動與他人交談，心境低落。刻診：煩躁，心悸，易緊張、坐臥不安，沒有耐心，焦慮，失眠，入睡困難，沒精神，乏力，舌診：舌淡苔白，脈診：右寸浮弱關滑尺沉緊，左寸浮弱關弦細滑尺沉弱滑。處方：竹葉10g，麥門冬15g，石膏30g，黨參30g，炙甘草15g，砂仁30g，附子30g，巴戟天20g，桂枝15g，牡蠣60g，山芋肉30g，川椒30g，黃柏15g。14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

2017年10月31日二診，患者服藥半月后，自覺情緒穩定，煩躁、焦慮緊張的癥狀減輕，入睡慢，早起犯困，乏力，脈診：右寸弱關弱浮尺沉細緊，左寸弱關弱浮尺沉細緊。處方：上方加細辛10g，仙靈脾30g，21劑，煎服法同前。

2017年12月5日三診，患者近日情緒不穩定，感冒十余日，口干，乏力，沒精神，脈診：右寸弱浮關浮尺沉細緊，左寸弱關浮弱尺沉細緊。處方：桂枝15g，山芋肉30g，附子30g，牡蠣30g，巴戟天20g，仙靈脾30g，蛤粉20g，川椒30g，白芍30g，炙甘草15g，砂仁15g，黃柏10g，28劑，煎服法同前。

2018年1月3日四診，患者睡眠好轉，情緒穩定，脈診：右寸沉弱關浮弱尺沉緊，左寸弱關浮弱尺沉細緊。處方：上方去黃柏加生姜30g，28劑，煎服法同前。

服藥一月后，患者情緒基本穩定，煩躁、焦慮、緊張的癥狀好轉，睡眠好轉，后以此方加減續服藥半年余，逐漸減量抗抑郁藥，前后治療8月余，焦慮及失眠癥狀痊愈。

2 按

中醫對抑郁癥沒有相應的證型，中醫學本身并無“抑郁癥”之名，但歷來醫家從來不乏對抑郁狀態的描述，中醫學對抑郁癥的描述散在中醫其他癥候診斷之中，例如：“郁證”、“臟躁”、“百合病”、“梅核氣”、“奔豚”、“失眠”等范疇[1]。

心藏神，主神明，為君主之官，五臟六腑之大主。《景岳全書郁證》謂：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，《素問 靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，《靈樞 衛氣》曰：“神生于五臟，舍于五臟，主導于心”，指出心為人體精神活動的主宰，心神是人精神意識、思維活動的中樞[2]。

心為五臟六腑之大主，肝受心所主，相同的精神刺激，不同的人有不同的臨床表現，這是由于心主神明的能力不同，其認知能力也不相同，當受到相同的刺激時，心陽虛的人心主神明的能力就會相對不足，認知也會有偏差，從而導致其悲哀的心境，情緒低落，思維緩慢，消極悲觀的自我評價，不愿與人交流，睡眠、食欲、性欲的喪失等，即抑郁癥。部分抑郁癥患者在其患病期間會出現情緒不穩定、緊張、害怕、煩躁、易怒、坐臥不安等癥狀，即抑郁伴焦慮癥的臨床表現。

抑郁癥的發生、發展過程中，常伴隨著病理代謝產物的堆積，堆積到一定程度則會反過來刺激機體，導致抑郁癥的發生或加重抑郁癥的發展。氣機不暢則易生郁，此時病理代謝產物為無形之氣，如咽中如有炙臠之梅核氣，吐之不出，咽之不下。氣滯進一步發展則生痰、生濕、生瘀，此時的病理代謝產物變為有形之濕、痰、瘀、毒等。無論是無形之氣還是有形之毒，都是陽氣虛弱，不足以運化病理代謝產物的表現。產生的病理代謝產物又會反過來阻擋氣血的運行，病理代謝產物進一步增加，陽氣進一步不足，這時抑郁癥就發生、發展了，很多抑郁癥的患者雖然本質為陽氣虛，但剛開始都有情緒不暢，氣滯化火，虛火上越，表現為情緒不穩定、煩躁、易怒、失眠等，氣滯進一步發展，則生痰、生濕、生瘀，進一步加重患者的焦慮情緒，所以臨床上抑郁與焦慮常相伴發生，治療上應將扶助陽氣與清理代謝產物的治療思路貫徹始終。

補坎益離丹原方由附子八錢、桂心八錢、海蛤粉五錢、炙甘草四錢、生姜五片組成，乃清末鄭欽安所創，用治心腎陽虛諸癥。補坎益離丹升降水火，交接心腎，淺納真陽。鄭氏謂：“補坎益離者，補先天之火，以壯君火也。真火與君火本同一氣，真火旺則君火始能旺，真火衰則君火亦即衰。方用附、桂之大辛大熱為君，以補坎中之真陽。復取蛤粉之咸以補腎，腎得補而陽有所依，自然合一矣。況又加姜、草調中，最能交通上下。”（《醫法圓通卷一》）[3]，導師趙杰、苗宇船應用扶助陽氣的辦法治療抑郁癥取得了較好的臨床療效，僅以此案為例加以說明扶陽法中補坎益離丹加減對心陽虛型抑郁伴焦慮癥的治療。

患者初診來時，寸脈為陽脈，尺脈為陰脈，寸脈為浮弱脈，為心之虛火上浮，腎陽不足之候，主之以竹葉石膏湯加補坎益離丹加減化裁，寸脈浮弱，患者焦慮，煩躁，乏力，用竹葉石膏湯清虛熱，封髓丹收斂上炎之虛火以補腎陽，方中黃柏稟天冬寒水之氣而入腎，以應對尺脈之滑象。附子、巴戟天補坎中之陽，川椒暖下焦，為上炎之虛陽入腎打開通道，為補坎陽打下基礎，牡蠣、山芋肉把所補坎中之陽氣收斂下來，一方面補坎益離，另一方面防止上浮之虛火使患者更加煩躁，桂枝補益離中之陽氣，為補坎益離丹之加減化裁?；颊叨\來時，情緒穩定，故繼續服用上方，加仙靈脾補坎中之陽，加細辛應對尺脈之緊象，打開下焦血管之痙攣，為方中附子、巴戟天、仙靈脾補坎陽作鋪墊。三診來時，情緒基本穩定，但有反復，脈象寸脈、尺脈均為陰脈，已無虛煩等癥狀及脈象，僅剩少陰心腎陽虛之候，以補坎益離丹加減化裁治療，以補心腎陽氣不足之證，方中附子、巴戟天、仙靈脾補坎中之陽，蛤粉、山芋肉、牡蠣收斂陽氣，川椒、白芍暖下焦，使陽氣可下達至腎，以補坎陽，三才封髓丹收斂上炎之虛火以補坎陽，桂枝補益離中之陽氣，共湊補坎益離之意，補益心陽。四診來時，患者睡眠好轉，情緒穩定，繼續服用上方，去黃柏加生姜，此時尺脈已無滑象，故去之，生姜、炙甘草溫中調中，交通上下?；颊甙Y狀已基本穩定，后用補坎益離丹加減調治半年而愈。

整個治療將扶助陽氣與清理代謝產物的治療思路貫徹始終，一邊用補砍益離丹扶助心腎之陽氣，一邊用竹葉石膏湯、封髓丹清虛火，遣方用藥始終不離治療思路，心陽得補，病例代謝產物得清，抑郁與焦慮狀況最終得以治愈。

3 小結

導師趙杰、苗宇船認為抑郁伴焦慮癥所表現出的精神不振、乏力、失眠、煩躁等癥狀本質上是心陽虛弱，心神失養，以至于不能正常發揮心主神志之職能，而補坎益離丹為補益心陽之要方，方中諸藥合用有補益心陽之功，心陽得補，心神得養，從而發揮抗抑郁、焦慮的作用。