腰椎結核手術治療研究進展

張汛，陳亮

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 骨科，重慶 400010）

0 引言

腰椎結核病灶的徹底清除是控制結核感染的關鍵，其手術主要包括病灶清除和脊柱功能重建。腰椎結核患者由于免疫力較差，可出現(xiàn)消瘦、貧血、結核中毒等癥狀，手術治療風險比較大。術前需常規(guī)行腰椎正側位X 線片、CT 平掃及腰椎MR 檢查，明確病變節(jié)段、骨質(zhì)破壞程度及椎體是否塌陷，并排除腫瘤等其他疾病。此外需要給予正規(guī)抗結核藥物治療，并進行營養(yǎng)指導，為手術治療創(chuàng)造條件[1]。根據(jù)椎體破壞程度及患者全身情況，確定手術方式。

1 經(jīng)前路結核病灶清除支撐植骨椎體融合術

由于腰椎結核大多破壞椎體及椎間盤，并于腰大肌周圍形成流注膿腫，所以前路手術更容易到達病灶處并可行徹底病灶清除[2]。給予氣管插管全身麻醉，手術切口選擇椎體骨質(zhì)破壞嚴重或者腰大肌膿腫比較大的一側。患者平臥位并墊高手術側腰部，于腹股溝韌帶上行倒“八”字切口，手術切口長度大約10-12 cm，依次切開皮膚、皮下組織及腹部肌肉組織，可直接進入到腹膜后。將腹膜以及腹腔臟器向?qū)韧崎_暴露出腰大肌，鈍性分離到病變椎體前方以及椎旁。徹底清除病灶內(nèi)的干酪樣組織、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤等。測量病椎骨質(zhì)缺損高度，選擇合適的自體髂骨鑲嵌植入，上下椎體側方剩余部分行內(nèi)固定物支撐。術后繼續(xù)抗結核藥物治療總療程至少12 個月，術后1 個月在支具保護下下床活動，半年后可逐漸恢復正常活動[3]。該術式優(yōu)點在于易于到達病灶并行徹底清除，其缺點主要在于病灶周圍骨質(zhì)疏松，往往置釘困難，內(nèi)置物松動率高，固定不牢固同時腰椎畸形往往不易糾正，長期效果顯示置入自體骨易于吸收，造成后凸畸形加重[4]。

2 經(jīng)后路結核病灶清除椎體間植骨融合術

對于腰椎附件結核，從后路清除病灶更容易；而單節(jié)段椎體結核或椎旁冷膿腫不大，易于病灶清除者，也可選擇這一術式[5]。全麻后患者俯臥于弓形架上，C 型臂透視確定病灶節(jié)段，取后正中入路，依次切開皮膚、皮下組織，從棘突上剝離雙側椎旁肌至雙側小關節(jié)，清除附件結核膿腫、肉芽組織及死骨[6]。對于椎體結核病灶不大，可經(jīng)椎弓根清除病灶，通過椎弓根“漏斗”技術植骨[7]。如椎體結核破壞較大伴椎旁冷膿腫形成，可通過切除一側或兩側椎板及部分小關節(jié)突，對硬膜囊外側行270°范圍病灶清除后植骨。并盡可能對病椎及上下椎體置釘內(nèi)固定，充分穩(wěn)定腰椎結構。該術式的優(yōu)點在于可對脊柱充分矯形，重建脊柱穩(wěn)定性。而缺點在于適應癥較嚴格，對多節(jié)段椎體結核伴大范圍椎旁冷膿腫患者，往往病灶清除不徹底，手術失敗可能性較大[8]。

3 前后路聯(lián)合結核病灶清除椎體植骨融合術

如果結核對椎體破壞大，椎旁冷膿腫范圍廣，嚴重后凸畸形甚至壓迫脊髓或神經(jīng)根引起相應神經(jīng)癥狀患者，僅通過單純前路或后路手術，往往對病灶清除不徹底或者無法對脊柱功能重建。對于該類患者，需先經(jīng)后路重建脊柱穩(wěn)定性，再通過前路手術對病灶徹底清除后植骨融合[9-10]。但該術式創(chuàng)傷較大，對于體質(zhì)較弱，如老年、兒童患者，往往難以耐受手術，同時延長住院時間并增加手術費用。

4 CT 引導下經(jīng)皮穿刺病灶清除灌洗局部化療

對于脊柱穩(wěn)定性良好，神經(jīng)損傷為ASIA 分級在D 級以上患者，在CT 引導下，對結核原發(fā)病灶行靶向穿刺并置入硬膜外導管，繼發(fā)膿腫置入引流球管與硬膜外導管制作的雙腔沖洗引流管[11]。術后對原發(fā)病灶注射異煙肼，對繼發(fā)病灶給予含異煙肼生理鹽水持續(xù)沖洗，一般持續(xù)三個月，同時繼續(xù)口服抗結核藥物18 個月。該術式操作簡單，患者耐受良好，對早期腰椎結構破壞較輕的結核病患者有一定的優(yōu)勢[12-13]。微創(chuàng)置管治療的機制在于提高病灶內(nèi)藥物濃度，降低手術創(chuàng)傷。但該術式局限在于：治療周期長，導管容易堵塞或脫落，需反復置管；不能對壓迫脊髓或者神經(jīng)的軟組織或骨性組織不能進行直接減壓，不能對腰椎功能重建；同時持續(xù)藥物沖洗，抗結核藥物可經(jīng)周圍組織入血，有增加藥物毒副作用之嫌[14]。

5 脊柱內(nèi)鏡或通道技術病灶清除灌洗引流

脊柱內(nèi)鏡或通道技術系統(tǒng)應用到脊柱結核中的報道較少。該技術通過腰椎后外側入路，在C 臂引導下，對腰椎結核原發(fā)病灶及繼發(fā)椎旁膿腫進行穿刺，在穿刺針的引導下，置入操作導管，放入通道，在直視下清除病灶膿腫、結核肉芽組織或死骨；或者放入脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，通過生理鹽水持續(xù)沖洗，沖出病灶內(nèi)膿液，并用髓核鉗鉗夾出肉芽組織、壞死組織及死骨，大塊死骨可通過電動磨鉆或超聲骨刀搗碎后取出。術中亦可通過電動磨鉆或超聲骨刀對椎體病灶周圍硬化骨鉆孔，以利于抗結核藥物通過血液循環(huán)進入病灶內(nèi)，維持病灶內(nèi)藥物濃度。術中置入引流球?qū)Ч芗坝材ね鈱Ч苤谱鞯碾p腔引流管，術后持續(xù)生理鹽水沖洗，待沖洗液清亮后予以拔出（一般1-2 周左右）。因雙腔引流管較粗，放置妥當，術后引流管不易脫落，同時對結核周圍硬化骨鉆孔，口服藥物經(jīng)血液循環(huán)通過該孔道可進入病灶內(nèi)，達到有效藥物濃度，不需再行結核藥物注射或含結核藥物的生理鹽水持續(xù)沖洗[15]。

6 經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)置釘技術重建腰椎穩(wěn)定

近年來人們對脊柱穩(wěn)定性認知度逐漸提升，脊柱結核遠期療效是重點，內(nèi)固定系統(tǒng)針對脊柱結核有一定的穩(wěn)定性，可以減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高患者生活質(zhì)量。開放手術實施內(nèi)固定往往創(chuàng)傷大，出血多。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術作為一種微創(chuàng)置釘技術，在目前應用較廣[16-17]。和開放內(nèi)固定相比，微創(chuàng)技術對脊柱及周圍肌肉、韌帶損傷小，往往可提供更強大和可靠的融合，并能有效恢復脊柱的正常生理曲度。微創(chuàng)病灶清除結合微創(chuàng)置釘重建脊柱功能，對患者創(chuàng)傷小，恢復快。但是由于結核對椎體破壞，單純的后路內(nèi)固定方式可能出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定或者斷釘?shù)娘L險，尚需進一步觀察和隨訪[18]。

7 結論

由于腰椎結核手術方式較多，應根據(jù)患者局部及全身手術耐受情況，制定個體化手術策略；同時術者應熟練掌握各種術式，對各種術式優(yōu)缺點應了然于胸。在手術治療的同時，亦不可忽視對患者進行支持治療，改善全身情況[19]，并按規(guī)定療程合理抗結核藥物治療[20]。只有將以上三者充分結合，腰椎結核才可得到有效治療。