超聲評價連續性腎臟替代治療對右心室功能影響的研究進展

蘇琦，陸才進，白靜，王建軍，戈艷蕾，部璇，張軍偉，孫玉偉，馬琳(通訊作者*)

(1.華北理工大學附屬醫院，河北 唐山；2.桂林醫學院第二附屬醫院，廣西 桂林)

0 引言

目前在許多醫院的重癥監護室中需要連續性腎臟替代治療的患者逐年增加，但是治療過程中的有很多患者的右心室并沒有得到相應重視，連續性腎臟替代治療對于患者右心室的影響存在個體差異，實時動態的評估，對于患者的容量管理很有益處。以前的研究表明，傳統的超聲心動圖對進行連續性腎臟替代治療的患者心功能監測不夠準確。需要結合二維斑點追蹤技術、三維超聲心動圖等超聲新技術進行進一步評價。

1 連續性腎臟替代治療

重癥醫學科中血液凈化[3]起到十分重要的作用，不僅能單純治療患者腎臟功能的慢性衰竭，還對急性胰腺炎，膿毒血癥、急性肝衰竭或中毒的患者有治療效果，重癥血液凈化治療其實就是體內各臟器的生命支持技術。也正因為血液凈化技術治療效果顯著，使得此技術得以在重癥監護室中廣泛開展。血液凈化治療包含很多技術，目前重癥里最常用的是連續性腎臟替代治療[4-5]，連續性腎臟替代治療最大的優點是對患者血流動力學的影響較小[6]，而傳統的血液透析對患者的血流動力學有一定的影響，很多患者通過血液透析的治療，不僅沒有解決自身現有的問題，反而造成體內血流動力學的較大波動，從而使自身生命安全受到威脅。所以連續性腎臟替代治療的出現就是來更好的穩定患者循環系統的，在這個基礎上能夠完成清除毒素的作用，或者也有一些患者采用連續性腎臟替代治療本身就是來調節患者體內血流動力學的。需要注意的是并不能因為連續性腎臟替代治療對心血管系統的影響較小，就可以認為使用過程較安全。但是連續性腎臟替代治療前還是需要重癥醫學科的醫師全程對患者進行動態評估，不斷觀察患者病情的變化，調節患者自身血流動力學，滿足連續性腎臟替代治療的需要。評估時一方面要關注患者本身的心臟功能，因為液體從體內排出時，心臟自身會發生很多的變化，而這種變化是復雜的，不可能由幾個機制就能夠完全解釋。不管心臟怎樣變化，都要有一個前提，就是患者自身心臟條件好或壞。心肌的代償作用是非常重要的，心臟存在代償患者自身受到的影響就會較小，但如果心臟條件很差，那么血流動力學的變化對患者來說影響也會比較大，所以一定要重視患者的心臟功能。還有很重要的一方面就是要注重患者的容量狀態。連續性腎臟替代治療可以調節患者的超濾量，但是超濾量的設置需要根據患者的容量狀態[7]來決定。如果說患者當前容量不足，此時患者體內缺少液體，那么就不能為患者調節過高的參數，否則會影響患者各臟器的灌注，這是臨床過程中相對常見的問題。但是對于容量管理這方面還有比較重要的一點，就是容量過多對患者身體的影響。較低的中心靜脈壓為體內各臟器的血液回流提供了一個安全保障[8-9]，容量過多會增加患者進一步增加腎臟損傷的風險[10]，所以當我們在臨床上發現患者容量過多時參數要調稍高一些。所以臨床醫生不僅要學會使用連續性腎臟替代治療，還要懂得降低患者連續性腎臟替代治療過程中面臨的風險，這一點不僅是重要的，還是非常基礎的，否則連續性腎臟替代治療帶來的結果是得不償失。進行連續性腎臟替代治療的患者容量調節時，臨床上很注重的一個參數就是中心靜脈壓，雖然中心靜脈壓對于患者容量狀態的評估存在自身的局限性，但是對于一些相對極限的狀態也能很好的進行評價，因為中心靜脈壓和患者的右心室功能狀態有著密不可分的關系，患者右心室功能如果增強，會代償性的減低患者中心靜脈壓的數值，要想獲得患者中心靜脈壓的相關信息，觀察右心室是有實用性的。很多年來右心室功能的檢查金標準是核磁檢查，也確實核磁檢查準確，但是重癥醫學科中的很多患者病情較為危急，很多患者需要生命技術的維持，核磁檢查甚是繁瑣，即使很準確也不很方便，有些患者也不符合核磁檢查的要求，而超聲心動圖檢查可以發揮它的作用。右心室形態不規則，當前重癥醫學科中使用的床旁超聲儀器本身又不夠先進，缺少三維超聲圖的軟件，圖像的成像質量也較差，所以導致測量難以達到精準。超聲心功圖檢查患者右心室雖然不夠準確，但是在一定范圍內超聲可以對患者右心室有一個大致的評估，尤其是患者右心室流入道和流出道都可以觀察，使得一些相對表現較明顯的患者可以得到初步診斷。右心室功能狀態可以幫助臨床醫生進一步了解患者中心靜脈壓，從而為患者連續性腎臟替代治療中的容量管理提供相應幫助。

2 超聲心動圖評價右心室功能

2.1 M 型超聲檢查

TAPSE：該指標測量相對簡單[11]，對圖像質量要求比較低，所以在臨床中經常會用到。將M 型取樣線置于患者右心室三尖瓣環處，測量收縮期和舒張期之間的位移。TAPSE 測出的結果雖然不能準確的對患者右心室功能進行評估，但是TAPSE 可以大致反應患者右心室射血分數。但是這個指標也有自身的局限性[12]，冠心病患者存在右冠狀動脈狹窄時不適合應用，如果患者缺血心肌節段恰好位于右心室基底段，則會導致對患者右心室功能的低估，如果患者缺血心肌節段不是右心室基底段，就有可能會高估患者右心室功能。再一方面該指標有角度依賴性[13]，測量過程中要注意選擇合適的角度，避免出現較大的誤差。

2.2 組織多普勒檢查

組織多普勒檢查[14]不僅可以評估患者收縮功能，還可以評價患者的舒張功能。組織多普勒s’代表右心室收縮功能，與患者核磁檢查測得的右心室射血分數之間有良好的相關性。組織多普勒反應心肌自身特征，受到負荷變化的影響較小，但是有角度依賴性。缺點是組織多普勒s’缺少大規模研究，對于右心室功能評估價值尚需要進一步的臨床證實。右心室舒張功能不全往往發生在收縮功能不全之前，也有研究表明右心室舒張功能受損與收縮功能受損可以相伴而行。而組織多普勒技術[15]可以早期發現患者舒張功能的異常，尤其是在患者心室內膜缺血的早期，右心室射血分數還沒有受到影響，但是其舒張功能已經受損，組織多普勒技術對于心肌缺血還是比較敏感的，有利于患者盡早了解自身病情，可能會改善患者的預后。

2.3 斑點追蹤技術

使用組織多普勒技術測量心肌運動時，取樣容積的位置固定不變，所以同一位置測量的是不同位置的心肌，導致測量結果的不真實。而斑點追蹤技術[16-17]可以通過追蹤斑點的形式來觀察心肌的形變，即為心肌的應變。二維斑點追蹤技術其實也是有局限性的，因為二維斑點追蹤技術只是在一個平面上進行測量的，但是心肌運動并不是一個平面，而是一個立體結構在運轉，所以不同時期追蹤的斑點可能不是真實的斑點，這就導致了一定的誤差。但是二維斑點追蹤技術的優點在于不受角度因素的影響[18-19]，而組織多普勒技術則需要受到角度的影響。由于心臟存在扭轉運動，二維斑點追蹤技術不能從一個空間維度的角度去解決相關問題，三維斑點追蹤技術就隨之應運而生。三維斑點追蹤技術是在三維條件下進行的測量技術。對于右心室測量來說尤為有幫助，因為右心室本身形態的不規則，三維條件有利于右心室更準確的計算，三維斑點追蹤技術[20-21]的缺點在于操作過程中，采集患者圖像的清晰度不高，對患者心內膜輪廓勾畫欠完整，可能會產生人為因素的干擾。

2.4 三維超聲心動圖

三維超聲心動圖對于右心室的測量是很重要的。在胸超聲心動圖的條件下做三維重建時圖像的顯示可能不是很清楚，因為患者自身條件限制，例如存在氣體干擾。但是經食管超聲心動圖可以為三維重建提供一個比較好的平臺，因為食道探頭離心臟的距離更近一些，有利于測量。三維超聲心動圖很大程度上提高了右心室體積測量的準確性，同時三維超聲心動圖可以把患者的心腔分段，可以觀察到每一分段的運動是否正常，繪制出相應曲線，有利于分析右心室是否存在節段性室壁運動異常。

3 結論

右心室對于全身循環系統來說至關重要，保護好右心室有利于維持連續性腎臟替代治療過程中患者血流動力學的穩定，連續性腎臟替代治療過程中要重視患者心臟功能的變化，不斷調整相應治療，并且要認識到超聲心動圖檢查的局限性，從而能夠客觀的為臨床提供一些幫助。