新型冠狀病毒肺炎確診病例6 例

毛洪蓮，王燕娟

(通化市第二人民醫院呼吸科，吉林 通化)

0 引言

2020 年的春節，隨著新型冠狀病毒肺炎的爆發和流行，筆者作為一名醫務工作者，義無反顧的沖在我市定點救治醫院進行支援。收集2020 年1 月28 日至2020 年3 月15 日確診并治愈出院病例6 例(普通型5 例，重型1 例)，現總結報告如下。

所有患者入院后均給予吸氧、保護性隔離護理、監測血壓及指氧飽和度、動脈血氣分析等。所有患者均反復多次行血尿常規、肝腎功能、血糖、血離子、心肌酶譜、淀粉酶、D-二聚體、凝血常規、血沉、C 反應蛋白、降鈣素原、心電圖、胸片和/或胸部CT、呼吸道和/或血清新型病毒核酸檢測等相關檢查，并除外呼吸道常見病毒感染、支原體及衣原體肺炎等。反復對患者進行心理疏導，積極治療原有基礎疾病，積極控制血壓及血糖在正常范圍。所有患者均給予乙酰半胱氨酸片促進排痰、清理呼吸道。

1 病例

1.1 病例1

患者男性，47 歲，于1 月28 日入院，住院20 天。流行病學史：14 天內有明確外出史及與新型冠狀病毒肺炎確診病例接觸史。病史：發熱、咳嗽、少痰、咽癢2 天入院，次日出現胸悶、呼吸困難。既往史：高血壓病2 級病史2 年。入院時查體：體溫38.2℃，脈搏112次/分，呼吸26 次/分，血壓121/87mmHg，口唇及四肢無發紺，咽充血，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心率112 次/分，律齊，腹部平軟，無壓痛，腸鳴音4 次/分，雙下肢無浮腫。輔助檢查：指氧飽和度(未吸氧)94%，血常規：白細胞4.5×109/L，淋巴細胞1.14×109/L，中性粒細胞數3.06×109/L，血紅蛋白167.4g/L，血小板151×109/L；血沉18mm/h；C 反應蛋白19.97g/L；肝功：GGT110U/L，余正常；肺部CT 可見雙肺內散在多發斑片影，部分病灶見胸膜牽拉，充氣支氣管影，雙側胸腔未見積液。咽試子新型冠狀病毒核酸檢測陽性。臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎(普通型)、高血壓病2級(中危組)。治療過程：入院當天給予克力芝0.4，一日二次口服，同時給予干擾素50ug，一日二次霧化吸入10 天，聯合抗病毒治療。患者于2 月1 日出現反酸及胃部不適癥狀，并出現肝功改變，給予奧美拉唑保護胃粘膜及還原型谷胱甘肽保肝治療。患者癥狀及化驗指標逐漸恢復正常。2 月7-10 日連續三次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測均陰性。2 月16 日肺部CT 示病灶較前吸收好轉。符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案第五版修正版》的痊愈診斷標準，于2 月17 日辦理出院。

1.2 病例2

患者女性，47 歲，于2 月5 日入院，住院22 天。流行病學史：發病14 天內有與新型冠狀病毒肺炎確診病例有密切接觸史。病史：刺激性咳嗽、少痰10 天，無其他不適。既往體健。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏90 次/分，呼吸20 次/分，血壓133/89mmHg，口唇及四肢無發紺，咽無充血，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心率90 次/分，律齊，腹部平軟，無壓痛，腸鳴音4 次/分，雙下肢無浮腫。輔助檢查：指氧飽和度(未吸氧)99%，血常規：白細胞3.81×109/L，淋巴細胞及中性粒細胞數均正常；胸片示左肺下葉片狀高密度影，兩次咽試子新型冠狀病毒核酸檢測陽性。臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎(普通型)。治療過程：入院后給予克力芝0.4，一日二次口服抗病毒治療，同時給予干擾素50ug，一日二次霧化吸入，聯合抗病毒治療。2 月9 日因患者因胃腸道反應嚴重，停克力芝。2 月7 日給予中藥湯劑口服抗病毒對癥。2 月15 日咽試子新型冠狀病毒核酸仍陽性，給予阿比多爾0.2，一日三次口服10 天。2 月18 日咽試子新型冠狀病毒核酸仍陽性，給予利巴韋林0.5，一日三次靜點，聯合抗病毒治療。于2 月22 日、24 日及25 日連續3 次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測均陰性，化驗均正常，肺部CT 示左肺下葉病灶較前明顯吸收好轉，且病人已無咳嗽及咳痰等癥狀，符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案第六版》的痊愈診斷標準，于2 月27 日辦理出院。

1.3 病例3

患者女性，57 歲，于2 月8 日入院，住院15 天。流行病學史：患者自訴2020 年1 月22 日從武漢返程到通化，有明確新型冠狀病毒肺炎確診病例接觸史。病史：干咳、胸悶2 天。既往史：有糖尿病病史半年，未口服藥物治療。入院時查體：一般狀態尚可，體溫36℃，脈搏80 次/分，呼吸20 次/分，血壓143/91mmHg，指氧飽和度99%(未吸氧)，雙肺呼吸音清，心率80 次/分，律齊，腹平坦，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：肺CT 示左下肺磨玻璃影，雙下肺結節。血常規正常。咽試子新型冠狀病毒核酸檢測陽性。臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎(普通型)，2 型糖尿病。治療過程：入院后2 月8 日給予口服克力芝，400mg，2/日，干擾素50ug，2/日霧化吸入，抗病毒治療，2 月11 日病人出現胃部不適，反酸，燒心癥狀，給予奧美拉唑口服保護胃粘膜，上訴癥狀略緩解，并中醫專家組會診，給予中藥湯劑口服協助治療。患者癥狀逐漸好轉。2 月14 日胸片示左下肺病變逐漸趨于局限，密度變淡，局部紋理邊緣逐漸清晰。2 月15 日病人偶有咳嗽，無咯痰，仍覺兩餐間或夜間會出現胃部不適，燒心的癥狀，故停服奧美拉唑，改為泮托拉唑靜點，2 月16 日病人自述無胃部不適、燒心癥狀，偶有咳嗽，無咯痰，2 月16 日肺CT 示左肺下葉見片狀磨玻璃樣密度增高影，邊界不清，雙肺下葉見多發直徑小于0.5cm 結節影，左肺上葉下舌段見索條影，與2020 年2 月7 日片比較，左肺下葉病灶較前吸收好轉，余大致同前。2 月16 日呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測陽性。2 月17 日病人出現腹瀉，排稀便3 次，伴有輕微腹痛，給予整腸生口服，調整腸道微生態環境，病人腹瀉逐漸好轉。2 月18 日停服克力芝，改服阿比多爾，0.2g，3/日，同時靜點利巴韋林，0.5g，3/日，聯合抗病毒治療。2 月21 日病人無胃部不適，燒心，反酸等癥狀，咳嗽及咳痰等癥狀逐漸消失。2 月21、22 日呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測均陰性，2 月22 日肺CT 左肺下葉病灶較前吸收好轉。病人病情符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案第六版》的痊愈出院標準要求，辦理出院。

1.4 病例4

患者男性，62 歲，于2 月19 日入院，住院1 天后轉至上級住院治療15 天康復出院。病史：患者緣于2020 年1 月27 日出現咳嗽、咳少量黃白色粘痰，自覺發熱，體溫不詳，無寒戰，自行口服“安乃近，羅紅霉素”治療。2020 年02 月07 日咳嗽無好轉、咳中等量黃色粘痰，在當地醫院就診，測體溫為36.2℃，行肺部CT 示雙肺散在條索，左肺支氣管上壁痰栓，血常規：白細胞4.8×109/L，中性粒細胞百分比41%；淋巴細胞百分比47.5；淋巴細胞計數2.25(0.8-4.00)，間斷口服羅紅霉素，癥狀無改善。于2 月14 日出現活動后氣短、乏力，當時發熱，于2 月18 日測體溫為37.7 ℃，肺部CT 示病灶進展明顯，呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測陽性后診斷為“新型冠狀病毒肺炎”。既往體健。入院時查體： 體溫：36.℃，脈搏：80次/分，呼吸：26 次/分，血壓：146/96mmhg，指氧飽和度：90%(未吸氧)，心率80 次/分。一般狀態尚可，神清語明，自動體位，查體合作，皮膚、口唇、四肢末端無發紺，咽充血，余查體未見陽性體征。輔助檢查：2020.02.18 血常規：白細胞5.5×109/L、淋巴細胞百分比17.8%、淋巴細胞計數2.25(0.8-4.00)、中性粒細胞百分比74.2%、C 反應蛋白81.2mg/L；超敏-C 反應蛋白：＞4mg/L。2020.02.18 雙肺CT 同2020.02.07 相比病灶明顯增多，影像進展迅速。2020.02.18日未吸氧時動脈血氣分析為：PO2：55mmHg；PCO2：32.2mmHg；BEecf：2mmol/L；HCO3：25mmol/L。呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測陽性。臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎(重型)。診療經過：入院后給予阿比多爾0.2g 日3 口服；干擾素500 萬單位日2 霧化吸入；甲潑尼龍40mg 日2 靜點；谷胱甘肽1.2g 日1 次靜點；乙酰半胱氨酸0.6g 日2 次口服；磷酸氯喹0.5g 日2 口服；乳酸菌素片4 粒日2 口服；頭孢克洛口服；奧美拉唑40mg 日2 口服。患者指氧飽和度：90%(脫氧狀態下)。動脈血氣分析(停止41%濃度氧氣10分 鐘 狀 態 下)：PO2：63mmHg；PCO2：33.6mmHg；BEecf：1mmol/L；HCO3：24.3mmol/L。患者做完霧化指氧飽和度為90%，中流量鼻導管吸氧20 分鐘后指氧飽和度為95%。繼續給予系統治療，患者氧合指數繼續下降，行無創呼吸機輔助通氣，無好轉，省級專家會診后按照重型病例救治原則轉至上級醫院救治康復出院。

1.5 病例5

患者女性，62 歲，于02 月21 日入院，住23 天。病史及流行病學史：患者因周身乏力1 周入院。患者于2020 年1 月28 日因腦出血在當地醫院住院治療，于2020 年2 月16 日出院。住院期間有與確診新型冠狀病毒肺炎患者密切接觸史，于2 月21 日隔離留觀，行新型冠狀病毒核酸檢測陽性，以“新型冠狀病毒肺炎(普通型)”入院。入院時無咳嗽咯痰，無發熱，無呼吸困難，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉等癥狀，但入院后第二天開始出現發熱，咳嗽咳痰癥狀。既往史：有高血壓病史4 年，有2 型糖尿病病史1 年，有腦出血病史半月余，遺留言語笨拙，右側肢體活動不靈，但生活可自理。入院時查體：體溫36.1℃，脈搏92 次/分，呼吸20 次/分，血壓143/83mmHg，指氧飽和度100%，神志清，不完全性運動性失語，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，右側上肢肌力4-級，右下肢肌力4+級，肌張力減弱，右側病理征陽性。輔助檢查：入院時當地新冠病毒核酸檢測陽性。入院后血常規：白細胞6.51×109/l，中性粒細胞比率58.80%，淋巴細胞比率27.20%，單核細胞比率13.10%，中性粒細胞數3.83×109/l，淋巴細胞數1.77×109/l。超敏C 反應蛋白15.15mg/l。肺CT 示雙肺上葉、右肺中葉可見小片狀密度增高影，周圍似可見暈征。2 月22 日復查新冠病毒核酸檢測陽性。臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎(普通型)，2 型糖尿病，高血壓1 級(極高危)，腦出血后遺癥。治療經過：入院后給予阿比多爾片0.2g，3/日口服10 天，干擾素500 萬單位，2/日霧化吸入10 天，2 月26日患者已無發熱，咳嗽及咳痰等癥狀明顯好轉，但肺部CT 示病灶進展，呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測仍陽性，給予磷酸氯喹0.5g，2/日口服1 周，同時中藥湯劑口服協助抗病毒對癥治療，住院期間患者出現輕微肝損害及胃腸道反應，給予還原型谷胱甘肽保肝、泮托拉唑保護胃粘膜，同時給予地衣芽孢桿菌調整腸道菌群。3 月4日肺CT 病灶較前吸收好轉。3 月5 日呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測仍陽性，再次給予干擾素500 萬單位，2/日霧化吸入，繼續抗病毒治療，同時給予胸腺五肽增強免疫力。3 月13 日、14 日、15連續三次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測均陰性。病人病情符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案第七版》的痊愈出院標準，辦理出院。

1.6 病例6

患者男性，64 歲，于02 月22 日入院，住院15 天。病史及流行病學史：因咳嗽、咳痰3 天，伴發熱1 天入院。該患者于當地疾控流調中發現其曾與新冠肺炎患者有密切接觸。當地疾控查兩次新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，行肺CT 檢查示炎癥改變，以“新型冠狀病毒肺炎疑似病例”轉入我市定點救治醫院。既往史：體健。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏78 次/分，呼吸20 次/分，血壓160/110mmHg，指氧飽和度100%(未吸氧狀態下)。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。入院后血常規：WBC 4.12×109/L，淋巴細胞0.86×109/L，中細粒細胞2.98×109/L，淋巴細胞百分比20.9%，中性粒細胞百分比70.4%，單核細胞百分比8.3%，嗜酸性粒細胞百分比5.55%，血小板173×109/L。超敏C 反應蛋白19.1mg/l。肺部CT 示雙肺下葉、右肺中葉可見片狀磨玻璃影，可見支氣管征，提示雙肺下葉、右肺中葉感染性病變。咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性。臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎(普通型)。治療過程：入院后抗病毒治療，給予阿比多爾片0.2g，3/日口服10 天；干擾素500 萬單位，2/日霧化吸入10 天；2 月26 日肺部CT 示病灶進展，給予磷酸氯喹0.5g，2/日口服7 天，同時聯合中藥湯劑協助治療。住院期間患者出現肝功能輕度異常及胃腸道反應，給予還原型谷胱甘肽保肝、泮托拉唑保護胃粘膜。患者2 月29 日已無發熱，無咳嗽咯痰等其他不適癥狀。3 月1 日、2 日、5 日連續三次新型冠狀病毒核酸檢測均陰性。3 月4 日肺CT 示病灶較前吸收好轉。病人病情符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案第七版》的痊愈出院標準，辦理出院。

2 討論

2.1 一般治療

臥床休息，加強支持治療，保證充分熱烈，注意水電解質平衡，維持內環境穩定，有條件盡量單人單間，確診病例可多人在同一病室，做好保護性隔離護理。及時給予有效氧療，監測生命體征、指氧飽和度、動脈血氣分析、血尿常規、肝腎功能、血糖、血離子、心肌酶譜、淀粉酶、D-二聚體、凝血常規、血沉、C 反應蛋白、降鈣素原、心電圖、胸片和/或胸部C 等相關檢查，必要時行細胞因子檢測。

2.2 心理疏導

所有患者每天進行多次心理疏導是非常必要的，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，保持積極樂觀的心態，保證睡眠及飲食，增強機體抗病能力。每天似親人般的與患者進行溝通交流，及時了解患者心理狀況，打消患者焦慮恐懼情緒。可以與患者進行適當聊天，聊病情、聊生活、……尋找患者感興趣的話題，盡量去減輕患者的心理負擔和不良情緒。

2.3 抗病毒、對癥治療

嚴格按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案》試行版進行調整，并參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案解讀》(吉林省專家共識討論版)，雖然目前對新型冠狀病毒無特效抗病毒藥物，但隨著全國病例的增多，經驗不斷積累，診療方案試行版不斷及時更新調整，為治療提供了更多的行之有效的方法。可試用a-干擾素霧化吸入，阿比多爾口服為基礎的兩種藥物聯合治療，5 天一個療程，最多10天，如療程已滿，可選擇診療方案推薦藥品：克力芝、利巴韋林、磷酸氯喹等，原則上不建議同時應用3 種及以上抗病毒藥物。嚴格掌握禁忌癥，密切監測藥物副反應，尤其胃腸道反應及肝腎功能損害等，及時給予干預，必要時給予調整用藥。中醫中藥在新冠肺炎的治療也起到了重要作用。

2.4 止咳、化痰、平喘、抗氧化、退熱、支持、對癥

積極防治并發癥，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持，呼吸支持、循環支持， 重癥病例可給予無創/有創呼吸機輔助機械通氣，給予輸注新冠肺炎康復者血漿、血液凈化、免疫支持等治療。