1 例早期妊娠合并腦動靜脈畸形破裂出血患者的護理

陳然然，張海英，吳竹

(蘇州大學附屬第一醫院神經外科，江蘇 蘇州)

0 引言

腦動靜脈畸形(AVM)屬于一種先天性局部腦血管的變異，在病變部位的腦動靜脈之間缺乏毛細血管，導致動脈與靜脈直接相連，從而出現動靜脈之間的短路，出現腦血流動力學紊亂[1]，主要表現為反復的顱內出血。AVM 一般在50 歲以內發病，發病的高峰在20-40 歲之間，平均年齡在31.2 歲[2]。Gross 等[3]研究表明女性AVM 出血的發生率遠高于男性患者。Porras 等[4]研究表明，AVM 患者中妊娠組的出血率高于非妊娠組。而顱內異常血管破裂，如動脈瘤，動靜脈畸形，是妊娠合并顱內出血的最常見病因[5]。妊娠期女性的心輸出量會增加30%至60%，原本畸形的血管團對血流的調節能力就比較低下，而妊娠期血流動力學的變化使血液對血管壁的剪應力加大，更容易發生破裂[6]。但此類疾病破裂出血多發于妊娠中晚期[7]。本院在2019 年11 月18 日收治1 例妊娠早期合并顱內動靜脈畸形破裂出血的病人，現護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者，女性，24 歲，因“突發頭痛4 小時，惡心嘔吐伴意識不清3 個半小時”于2019 年11 月18 日由急診平車入院。急查CT 示：雙側腦出血，CTA 示：大腦前動脈遠端血管畸形改變。入院時查體：神志深昏迷，左側瞳孔直徑3.5mm，右側瞳孔直徑5mm，對光反應均消失。T：36.6℃，P：66 次/分，R：12 次/分，BP：128/82mmHg。頸項強直，肌張力高，右側babinski 征可疑陽性，左側陰性。刺痛患者四肢異常伸直。患者血氧飽和度88%，經面罩5L/分鐘給氧無法改善后，立即予氣管插管。

1.2 治療經過

急診在全麻下行雙側腦室外鉆孔引流術，術后患者神志淺昏迷，雙側瞳孔等，直徑2mm，對光反應均消失，GCS 評分：E2TM3，刺痛患者雙上肢異常伸直，雙下肢可屈曲。Braden 評分12 分，外科DVT 評分7 分，NRS2002 評分3 分，Barthel 評分0 分，MFS 評分50 分，誤吸評分3 分。留置雙側腦室引流管各1 根，顱內壓監測管1 根，導管留置期間，顱內壓波動在2-29.5mmhg 之間。予特級護理，密切監測神志、瞳孔、顱內壓及腦室外引流的變化，予脫水降顱壓、止血、營養神經、抗癲癇等靜脈支持以及吸氧、鼻飼流質治療。誤吸高風險人群，予異丙托溴銨1mg、布地奈德2mg 每日兩次霧化治療，并監測肺部體征及感染指標的變化。術后第2 天予拔除氣插管改面罩5L/分吸氧，并在局麻下行腦血管造影術，結果示：左頂葉動靜脈畸形。術后第4 天在全麻下行左頂葉去骨瓣減壓+腦動靜脈畸形切除術+腦血腫清除術，術后神志淺昏，雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反應遲鈍，骨窗觸之如唇，GCS 評分：E4V1M3，刺痛右上肢過伸，余肢屈曲。第2 次術后12 天，患者神志轉為朦朧，雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反應靈敏，GCS 評分：E4V1M4，刺痛左上肢定痛，右上肢過伸，雙下肢回縮。Braden評分14 分，外科DVT 評分10 分，Barthel 評分0 分，MFS 評分35 分，產科會診后，遵醫囑予米非司酮50mgBID×7 天藥物流產，第2 次術后19 天在全麻下行清宮術，清宮術后第1 天，有陰道少量流血，第2 日陰道流血情況減輕。于2019 年12 月12 日出院。

2 術后護理

2.1 預防再出血

由于畸形血管團盜血導致周圍正常的腦組織供血不足，使腦組織慢性缺血，因而這部分血管處于擴張狀態，自動調節能力低下，當AVM 被切除或者栓塞后，被AVM 竊取的血液重新以高流量注入微循環，而病理性擴張的血管并不能承受這種改變，出現正常灌注壓突破綜合征，導致嚴重的腦組織水腫或者是腦出血[2]。該病人術后于密切監測患者意識、瞳孔、生命體征的改變，尤其是顱內壓的變化，及時評估骨窗的壓力，觀察雙側引流管引流液的色質量，有異常及時匯報醫生，遵醫囑血壓控制在120-140/60-90mmhg 之間。在住院治療期間，應注意監測患者血凝情況，研究表明，女性患者妊娠期腦出血，與孕期女性循環血量增大、血流動力學改變以及血液的高凝狀態可能有關[8]。

2.2 預防誤吸

患者入院時GCS 評分：E2TM4，誤吸評分3 分，有經口氣管插管輔助通氣，且予鼻飼流質，床頭抬高30 度，屬于誤吸高危人群。王曉楠等認為兩種藥物聯用舒張氣道，迅速改善肺功能，減少心動過速等不良反應，明顯縮短療程，提高治愈率，減輕患者負擔[9]。予定時監測體溫，及時清理口鼻腔分泌物，每日予異丙托溴銨1mg、布地奈德2mgBID 氧噴式霧化。患者胸片示無肺部感染征象。

2.3 預防下肢深靜脈血栓

妊娠期或產褥期的靜脈血栓栓塞癥發生率為(0.82～1.99)/1000，包括深靜脈血栓以及肺栓塞，是一類少見但后果非常嚴重的妊娠期血管栓塞性疾病[12]。其中D 深靜脈血栓發生率約為75%～80%，肺栓塞發生率約為20%～25%[13]。孕期深靜脈血栓的發生是非孕期的4-5 倍，與孕期血液高凝狀態有關[14]。田英然等[15]認為腦血管造影會增加下肢靜脈血栓的風險，研究表明主被動運動能夠促進患者下肢血液循環， 減少血栓形成， 妊娠期女性行被動運動， 能夠有效預防靜脈血栓的形成[16]。DSA 術后每班評估患者足背動脈搏動情況，下肢有無腫脹，皮溫有無異常；予雙下肢穿抗血栓彈力襪，每日下肢氣壓治療兩小時；教會病人家屬下肢主動及被動運動的方法，如踝泵運動，踝關節旋轉運動等，予每天3 次，每次10-15 分鐘。予入院時、每次術后、病情變化及每周進行外科DVT 評分，必要時復查下肢深靜脈彩超。

2.4 心理護理

患者24 歲，G1P0，既往體健，出現急性腦出血，且患者住院期間行多次手術，家屬難以接受，而且由于治療用藥問題，可能會對胎兒發育造成不良影響，以及繼續妊娠可能會導致流產可能，經慎重考慮后，家屬決定流產。期待落空可能會引起較大的心理落差，所以在住院期間，護士對患者及家屬多次進行宣教及心理疏導，與其討論患者疾病的進展以及預后情況，轉移其注意力，以免造成不良影響。

2.5 基礎護理

患者在住院期間，留置鼻胃管予瑞代500mLBID 鼻飼流質，予留置導尿管，護士每日完善其生活護理，兩小時翻身拍背一次，翻身拍背動作宜輕柔，護皮膚完整性。及時清除口鼻腔分泌物。

2.6 用藥安全護理

為預防病人癲癇的發生，醫生予德巴金注射液800mgBID 靜脈滴注，苯巴比妥鈉0.1gTID 肌肉注射。但妊娠早期使用抗癲癇藥有致畸胎的高風險[10]， 但癲癇發作可致孕婦和胎兒缺氧、甚至死亡、死胎，但與家屬溝通后，決定以孕婦為主。抗癲癇藥物的使用可能致低鈉血癥[11]，每日予監測電解質、肝腎功能，長期使用德巴金，予及時監測血氨的變化，以防電解質紊亂。

2.7 出院指導

出院時向家屬宣教該疾病的術后康復是一個緩慢的過程，需要家屬的支持，切忌心急，循序漸進，出院后注意保暖，避免單獨活動，防止跌倒和墜床等意外發生，骨窗處注意保護，防止意外碰撞損傷。注意觀察患者有無突發眼瞼下垂 因為特定部位的顱內動脈瘤的發生可以直接機械性作用于動眼神經引起動眼神經麻痹而導致眼瞼下垂[10]。

3 小結

腦動靜脈畸形是神經外科常見疾病之一，主要是畸形血管團對血流的調節能力低下，表現為反復出血，而妊娠期血流動力學的變化會導致血液對血管壁的剪應力增加，更容易發生破裂，對此類特殊人群，護理人員應該針對個體的差異，制定一套完善的護理計劃，以提高患者的生存質量。而且患者及家屬可能會對這種突發的重大疾病，毫無準備，心理上落差比較大，難以接受，護士要加強對其的心理護理。切實的做到以病人為中心。