年輕成年人群缺血性卒中的治療及長期后遺癥

廖盼，韓淑禎

（1.內蒙古民族大學第一臨床醫學院，內蒙古 通遼；2.內蒙古林業總醫院 神經內科，內蒙古 牙克石）

0 引言

全世界每年有200 多萬年輕人患有缺血性卒中[1-2]。在所有卒中患者中，年輕人卒中發病率和比例不斷上升（每10例卒中中就有1 例與年輕人有關）。這一現狀提醒需要盡快制定針對年輕成年人群腦卒中的臨床指南，以扭轉這一趨勢。

與老年患者相比，預期壽命達數十年的患者在中風后的預后有所不同[3-4]。針對年輕人卒中的臨床探討和治療的建議很少[5-8]。筆者對年輕成年人群缺血性腦卒中的治療管理、長期預后及治療方面的未來的展望綜述如下。

1 年輕成年人群缺血性卒中的治療

對于中風患者，最常見的治療方法是對癥治療，然后通過不斷明確診斷，找出潛在的原因和二級預防。急性期的處理在年輕人和老年卒中患者中相似，急性期的處理包括靜脈溶栓、動脈內血栓切除術（根據成像標準，在癥狀出現24 h 后延長）或者兩種治療方法都采取[9-10]，并且可以送入專門的卒中單元。靜脈溶栓已被證明是安全的，對年輕人更有益，死亡率和發病率比老年人低[11-12]。年輕成人卒中患者血栓切除術的并發癥似乎比老年患者少[13]，有新證據表明，在閉塞的頸內動脈顱外段血栓切除術前，顱內近端閉塞的年輕成人患者被安全地放置了支架[14-15]。如果惡性中腦梗死導致神經功能惡化，應考慮早期（神經功能惡化后48 h 內）行去骨瓣減壓術，因為它可降低死亡風險，改善功能預后[16]。

在二級預防效果的隨機對照試驗中，年輕人的比例通常偏低。這種情況急需改變，因為傳統血管危險因素的患病率正在增加[17]，而且與健康的同齡人相比，年輕的卒中患者復發性卒中和死亡的風險更高，特別是那些因大動脈疾病或心臟栓塞而卒中的患者[4,18]。由于指南并沒有針對年輕的中風患者，二級預防的建議是從老年中風患者（通常是動脈粥樣硬化）中推斷出來的，包括幾乎所有卒中后的長期抗血小板治療。但也有例外，如頸動脈剝離6 個月后就可以停止治療，以及心源性栓塞需要口服抗凝劑[7,8,19]。

由于年輕成年卒中患者和老年卒中患者的治療管理總體上是相似的，所以我們未來關注的重點是針對與重要進展（如新手術或新療法）相關的卒中危險因素和原因進行診斷和治療管理。

2 年輕成年人群缺血性卒中的長期后遺癥

為了處理可能的長期醫學和心理社會后果，對年輕成年患者及其家屬就卒中的影響進行的咨詢最好是多學科的，它應在入院和康復期間進行。年輕人卒中后20 年的累積死亡率（30%）比健康的同齡人高4 倍[4,18]。與其他TOAST 卒中亞型相比，由心臟栓塞或大血管動脈粥樣硬化引起的卒中患者有最高的卒中復發風險，這強調了這些患者二級預防的重要性[18,20]。因此，在高危患者中，需要在咨詢期間強調生活方式的改變和治療依從性。

卒中后癲癇晚期，盡管沒有正式的證據，但根據患者的需求，治療可以包括抗癲癇藥物。以隨機、對照試驗的形式，在年輕患者中存在這種方法[21]。

很大比例患有卒中的年輕人（＞50%）在廣泛的認知領域表現更差，甚至在卒中后11 年也是如此[22]。工作記憶、處理速度和整體認知能力的下降與iADL 不良預后相關[23]。青年患者認知預后較老年患者好，然而，考慮到他們的生命還很長，對日常生活的影響，認知功能應該在臨床實踐中進行監測。41%的年輕卒中患者有疲勞感，這是與年齡相匹配的健康人群的兩倍[24]。運動療法與認知療法相結合似乎可以減少卒中后的疲勞[25]，因為證據不足，這需要進一步的研究。

在一項研究中發現，年輕的卒中患者抑郁癥狀的患病率幾乎是同齡健康對照組的3 倍（17%VS6%），年輕的成年卒中患者的焦慮患病率是對照組的兩倍（23%比12%）[26]。焦慮的高患病率與較差的功能結果相關[27]，也可能導致避免日常活動。卒中后患者產生自殺意念的風險是健康對照組的2倍多，企圖自殺的風險是健康對照組的3～6 倍[27-28]。由于患者并不總是自動地報告這些想法，主動地詢問這些想法可以創造一個機會讓他們去看心理醫生或精神病學家。

卒中后中樞性疼痛也降低了生活質量[29]。嚴重的出血性梗死更可能與卒中后中樞性疼痛相關。如有需要，應提供適當的治療（如神經性止痛藥）。

3 結論與未來方向

年輕成年人群的卒中是對社會的一個挑戰，它的發病率不斷上升，制約了社會的經濟發展，威脅著廣大人民群眾的生命健康。它對處于人生關鍵時刻的人們產生終身影響，并伴隨著社會經濟負擔[2,30-31]。由于他們的年齡和預期壽命長，對年輕患者就其卒中后后遺癥提供的咨詢是不同于老年卒中患者的，應該是多學科的。

MRI 在此疾病的進一步應用是非常值得期待的，因為不同的病理可以顯示類似的成像結果[32]。由于缺乏針對年輕人進行的二級預防研究，所以年輕和老年中風患者在治療方面存在的差異往往無法轉化為明確的二級預防管理。因此，未來的研究應包括針對這一人群的二級預防試驗。

開發基于臨床、放射學或遺傳資料的可靠預后模型，將使那些可能從特定治療獲益最多的患者或預后不良的患者得到個性化的咨詢和治療，制定針對年輕成人卒中的診治指南是漫長卻值得等待的。