5例肩下墊枕法在PICC置管時導管異位的護理體會

蔡紅梅，邱家英*，尹 麗，左 煥，周 楊，林安芳

（內江市第二人民醫院，四川 內江 641199）

1 臨床資料

1.1 一般資料

5例患者在置管前均查閱病歷，檢驗指標，如：血常規、凝血功能等均正常，無置管禁忌癥。5例患者均采用的右側貴要靜脈進行引導下賽定格置入PICC置管技術，5例患者過程中均有送管困難的相關表現，表現為：穿刺時回血良好，送管20～35cm時出現送入阻力增大、導管回縮、退管緊縮感、疼痛、尖端異位、壓迫頸內靜脈無法送管等。其中3例病人導管異位在鎖骨下靜脈發生反折，2例病人導管異位于頸內靜脈。

1.2 置管經過

5例患者置管時最初體位為去枕平臥位，手臂外展與軀干呈900，穿刺成功后進行送管，送管至15cm時，由助手按壓患者置管側鎖骨上窩靠近胸鎖關節中內二分之一位置，操作人員勻速送管，2例患者送至25-30cm時，出現送管阻力大，導管回縮，立即采用傳統的壓迫頸內靜脈法，囑患者頭轉向穿刺側，下頜靠近鎖骨時送管順利，回血正常，X線胸片定位法對導管尖端定位，導管位于頸內靜脈。3例患者送管至25-35cm出現送入阻力增大、導管回縮、退管緊縮感、延導管走向疼痛，X線胸片定位法對導管尖端定位，導管在鎖骨下靜脈發生反折。

2 導管異位處理

考慮2例患者PICC導管異位于頸內靜脈的原因，處理：①改變體位，改為半臥位或坐位[2-3]，嘗試失敗。②前撤式配合呼吸運動法[4-5]，即將導絲回撤3-5cm，按壓頸內靜脈，利用導管漂浮原理，吸氣時送管，呼氣時停頓，嘗試失敗。考慮3例患者異位與鎖骨下靜脈的原因，處理：①改變手臂角度送管，穿刺側上肢與頭部夾角小于300[6]，讓上肢靜脈與鎖骨下靜脈幾乎處于同一水平，嘗試失敗。②改良置管體位[7]，使上肢與軀干呈鈍角，呈900～1800嘗試失敗。③部分導絲外撤在預防導管異位中的作用[8]，即在置管20cm后將撤導絲5cm，該方法使導管前端失去了導絲支撐，導管隨血流成漂移，助手全方位壓迫頸部、肩部的側支靜脈，使通往頸內靜脈通路受阻，在重力和阻力作用下，導管隨血流方向朝上腔靜脈走行。嘗試失敗。

最后，考慮導管經鎖骨下靜脈進入第一肋骨和鎖骨間的間隙狹小，導致導管不能順利通過，采用去枕平臥，肩下墊枕，頭頸后仰，鎖骨上抬，打開鎖骨及第一肋間的夾角，置管側肢體外分外展與軀干呈900，助手全方位壓迫頸部、肩部的側支靜脈，進行送管，送管順利，X線胸片定位，導管尖端位于T5-T7，提示穿刺成功。

3 討 論

導管異位是置管過程中很難避免的且發生率較高的并發癥，國內文獻報道發生率為10%－60%，國外文獻報道為35%，研究證實，最常見的異位為同側頸內靜脈，約占整個異位的80%[9]。PICC導管異位的影響因素有：穿刺時患者體位不當及無法配合；血管變異，有分叉；腫瘤壓迫，頭靜脈穿刺時頭靜脈匯入鎖骨下靜脈時角度較小，高低不平；既往手術史及外傷史等。通過改變對血管選擇的干預、體位的干預（半臥位或坐位）、操作者的干預（前撤式配合呼吸運動法及改變手臂角度送管）、導管的干預（導管與血管比例小于1/2）可以降低導管異位的發生[9]，查閱文獻，肩下墊枕法在預防PICC置管時導管異位方面的研究較少，值得推薦。