某三甲醫院多重耐藥菌分析及院感防控

楊瑩，葉繼彬通訊作者)

（四川大學華西第四醫院，四川 成都）

0 引言

多重耐藥菌株（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）指的是對于3類以上的常用抗菌藥物具備耐藥性的菌株類型。臨床上，由于抗菌藥物的使用不夠合理以及臨床整體防控存在不夠到位的狀況，導致MDRO日趨泛濫而且整體耐藥性也在不斷提升，最終導致整個臨床防控工作造成較大的挑戰以及壓力。研究選擇2018年1月～2019年1月間某三甲醫院開展微生物病原菌培養的標本2873份，展開細菌培養，力求能夠更好的針對本院的MDRO具體的分布情況以及耐藥情況展開必要的探討，力求能夠讓醫務人員能夠針對MDRO防控引起足夠的重視，并且保證抗菌藥物的合理應用，盡可能的為降低MDRO的醫院感染率提供相關的依據。

1 材料與方法

1.1 標本的來源

選擇2018年1月至2019年1月間某三甲醫院開展微生物病原菌培養的標本2873份，標本類型尿液、分泌物、支氣管灌洗液、血液、痰、大便、穿刺液等類型的標本送往醫院細菌室進行檢測以及細菌培養。

1.2 檢驗方法

從所有的2873份菌類標本當中檢測出陽性細菌317株，整體檢出率為11.03%，所有的317例陽性菌株之中最終檢出的MDRO共有40株，MDRO的整體檢測率為12.62%。MDRO的質控菌株選擇大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌以及銅綠假單細胞菌，所有的細菌均購與省級臨床檢驗中心。通過針對所有的40株MDRO進行數量、科室的分布情況、常用抗均藥物的整體耐藥性以及敏感藥物等相關情況展開分析，以求能夠為更好地進行MDRO防控提供必要的參考建議。

2 結果

分析40株MDRO依照數量以及分布進行分析，位于前三位的分別為：大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌以及銅綠假單細胞菌所占比例分別為62.5%，12.5%以及7.5%。大腸埃希菌對于氨芐西林的耐藥率達到了95.2%，對頭孢曲松、環丙沙星、氨芐西林、左氧氟沙星的耐藥性＞72%，對于慶大霉素、頭孢哌酮以及頭孢呋辛的耐藥性＞40%，而對于阿米卡星、頭孢呋辛酯、亞胺培南等均具備良好的敏感性。鮑曼不動桿菌對于呋喃妥以及頭孢唑林的耐藥性≥60%，對于氨芐西林、頭孢呋辛以及頭孢呋辛酯的耐性率達到了50%，對于頭孢哌酮、氨曲南、頭孢他啶、亞胺培南、慶大霉素、環丙沙星、氨芐西林、美羅培南均敏感。銅綠單胞菌對于美羅培南、頭孢呋辛酯、左氧氟沙星、環丙沙星的耐藥率為50%，但是對于妥布霉素、頭孢他啶、拍啦西林以及慶大霉素均敏感。

3 討論

3.1 所有的MDRO之中以大腸埃希菌所占據的比例最高，其對于β內酰胺類藥物的整體年藥性處于最高的位置，例如，大腸埃希菌對于氨芐西林的耐藥性達到了96.7%，對頭孢曲松、環丙沙星、氨芐西林、左氧氟沙星的耐藥性＞72%，對于慶大霉素、頭孢哌酮以及頭孢呋辛的耐藥性＞40%，而對于阿米卡星、頭孢呋辛酯、亞胺培南等均具備良好的敏感性。鮑曼不動桿菌對于呋喃妥以及頭孢唑林的耐藥性≥60%，對于氨芐西林、頭孢呋辛以及頭孢呋辛酯的耐性率達到了50%，對于頭孢哌酮、氨曲南、頭孢他啶、亞胺培南、慶大霉素、環丙沙星、氨芐西林、美羅培南均敏感。銅綠單胞菌對于美羅培南、頭孢呋辛酯、左氧氟沙星、環丙沙星的耐藥率為50%，但是對于妥布霉素、頭孢他啶、拍啦西林以及慶大霉素均敏感。

3.2 研究發現，普通定植菌和條件致病菌均有可能成為常見MDRO，由于MDRO 泛濫及耐藥性不斷提高，給臨床防控帶來極大壓力及挑戰，所以臨床應重視MDRO的防控工作。

3.2.1 普及MDRO知識，列入每季度的全院院感培訓內容及考核內容，新上崗人員、實習生、清潔員也列入培訓對象，請醫院相關專家來授課了解更多MDRO 知識，更能讓大家重視。

3.2.2 制定MDRO判斷標準及危急值上報流程，每個醫務人員都要掌握。

3.2.3 院感總體防控措施

院感科及時到臨床進行督導：工作人員知曉病人耐藥情況；長期醫囑中開隔離醫囑；耐藥情況病程記錄質量，掛藍色接觸隔離標識；病人床邊備手套、速干手消毒劑、隔離衣（必要時），并使用雙層黃色醫療廢物垃圾袋；可復用的醫療器械專用；病人周圍物品、環境每日清潔消毒，有記錄，轉診或外出檢查之前通知相關科室；是否為院感病例漏報等均納入績效考核管理。

3.2.4 嚴格無菌操作

在醫療中必須嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施CVC（PICC）、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素 。

3.2.5 加強醫院環境衛生管理

收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、醫療設施表面，須由保潔員用含氯消毒劑每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應增加清潔和消毒頻次。

3.2.6 嚴格遵循手衛生

嚴格遵循手衛生規范在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

3.2.7 嚴格實施消毒隔離措施

（1）必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離標識。

（2）首選單間隔離（，也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當感染較多時，應保護性隔離未感染者。

（3）盡量限制、減少人員出入，如 VRE 應嚴格限制，醫護人員相對固定，專人診療護 理，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。

（4）實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當可能產生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應戴標準外科口罩和防護眼鏡。

（5）完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。

3.2.8 醫療廢物管理

銳器置入銳器盒，其余醫療廢物均放置在黃色垃圾袋中，置入轉運箱中，集中收集后送大地固廢處置中心無害化處理。

3.2.9 培訓宣教

（1）醫務人員：專題講座如手衛生、多重耐藥菌醫院感染的預防與控制知識等。

（2）工人：進行面對面的現場指導與演示，主要是手衛生、消毒隔離知識。

（3）病人與家屬：進行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設施或手消毒劑。

3.2.10 加強抗菌藥物合理使用管理

（1）嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》要求，嚴格執行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應用預警機制。

（2）合理使用的前提是要依據病原學藥敏結果，同時嚴格按照權限開處方，聯合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫

3.3 綜上所述，當前，耐藥菌株的數量正在不斷提升而且整體耐藥性也在不斷提升，院感防控的重點是依照藥物本身的敏感度進行抗菌藥物的合理選擇，并且針對環境衛生的管理工作引起足夠的重視，保證防控工作落實到每一個病患、進一步生手衛生的執行率，提高標本送檢的從而更好的達到防控多重耐藥菌株的目的。