乳腺結節的中西醫診療進展

王夢菊，許尤琪

(1.南京中醫藥大學第二附屬醫院，江蘇 南京；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京)

1 診斷

乳腺結節的診斷大體上可以從一下幾個方面來進行：乳腺觸診、彩色多普勒超聲檢查、乳腺鉬靶X線檢查、MR檢查及穿刺活檢等。

1.1 觸診

乳腺內發現結節是促使患者前來就診的最主要原因。雖然目前各種儀器檢查日趨先進，但觸診仍是醫生最直觀的檢查方法，在常規門診首診中占據重要作用,與首診醫師的臨床經驗密切相關，醫師可根據結節的大小、形狀、硬度等進行初步判斷，但無文獻提供客觀評價標準；其次，患者自身的因素如肥胖、乳房較大、腺體致密等會降低觸診的敏感度，這就意味著臨床上對于乳腺結節的確診僅僅依賴醫生的觸診是遠遠不夠的，為了更明確診斷，需結合其它諸如影像學相關檢查，但觸診仍是臨床診斷的首要環節。

1.2 彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲在臨床上診斷乳腺結節占據很大部分，常規超聲結合超聲造影對乳腺結節BI-RADS分類進行修正，可提高對乳腺結節的診斷性及準確率[4]。常瑩等[5]應用Logistic回歸模型評價超聲在乳腺結節的應用價值，支持彩超診斷的陽性率，對于后期患者的進一步治療乃至結節性質判斷也提供了很好的方向。吳紅霞[6]將80例相關患者納入研究范圍，對其采用彩色多普勒超聲聯合彈性成像技術進行確診，其檢出乳腺結節的陽性率為85.00%，并在一定程度上能夠鑒別結節的良惡性。王維娜,白寶艷等[7]回顧性分析醫院60例女性患者，利用彩色多普勒超聲進行鑒別，確診具有較高的準確性。彩色多普勒超聲較其余影像學檢查有輻射小、方便快捷的特點，逐步成為臨床上乳腺檢查的首選[8]，但是彩色多普勒超聲在對于結節的性質方面鑒別有不可避免的局限性，因此為求進一步的診斷，還需要聯合其余檢查[9]。

1.3 乳腺鉬靶X線檢查

乳腺鉬靶X線檢查在現有的影像學檢查中以可較準確發現乳腺結節及乳腺組織結構紊亂情況，并可發現腺體內微小鈣化灶從而協助診斷結節性質，已逐漸成為乳腺疾病診斷中患者首選的影像學檢查方法[10]。張宗美、趙嶺等[11]選取所在醫院528位乳腺結節患者，對其采用鉬靶檢查，并得出以下結論：鉬靶X線對乳腺結節診斷有較強的敏感性、特異性和準確性，可以有效的彌補彩色多普勒超聲檢查的不足，使得診斷更加準確。在診斷結節的良惡性過程中，陳海燕[12]經過對臨床上93例年齡在26-74歲之間的女性患者進行鉬靶X線比對研究，在顯示乳腺內鈣化灶方面明顯優于常規超聲，王漢峰等人[13]也證實了此結論的準確性，但同時也指出其局限性：鉬靶X線存在其弱勢及盲區，有時在診斷結節性質時也會存在“假陰性”，也因此需聯合其余檢查以進一步提高其診斷的準確性。

1.4 MR檢查

隨著磁共振技術的不斷發展成熟, 其在乳腺疾病的檢出和診斷過程中也越來越扮演著重要的角色，對乳腺結節乃至后期可能癌變的評估，也逐漸成為臨床診治的一個重要依據[14]。徐新艷、朱正[15]等人在所發布的文章中深刻的提出了MR有效率，對于結節的良惡性方面準確率分別達到84.3%和92.7%。另一方面，以MR為基礎，通過MR紋理分析可作為傳統診斷乳腺良惡性結節的補充，臨床診療中具有較高價值[16-17]。MR紋理分析，是通過專業的圖像處理技術提取出紋理特征參數，從而獲得紋理的定量或定性描述的處理過程，在遙感影像、X線、MR中具有廣泛的應用。此外，MR動態增強的血流動力學定量參數在鑒別乳腺良惡性病變中也具有很高的應用價值。申景濤、賈支俊等[18]搜集近兩年當地乳腺結節患者，先行乳腺常規MR平掃,后行MR動態增強，兩者進行對比，得出后者對乳腺結節良惡性的鑒別診斷具有更高的敏感性。

1.5 穿刺活檢

穿刺活檢是最重要的診斷方法，也是術前病理評估手段，可提供更多有關潛在惡性結節甚至腫瘤的重要信息。臨床常用的活檢方法包括細針穿刺活檢、空芯針穿刺活檢及手術切除活檢等，其中以空芯針穿刺活檢最為主要[19]。劉洋[20]選取所在醫院154位乳腺結節患者，對其進行超聲技術引導下穿刺活檢，得出穿刺活檢可作為對乳腺微小病灶進行早期診斷的方法，但也有出血的風險。羅燕娜、陳文志等人[21]采取相同的方法，對240例乳腺結節患者采取穿刺，得出上述結論同時，也指出穿刺活檢同樣會受到穿刺取樣偏倚、腫瘤組織內部多樣化成分、穿刺活檢樣本組織量獲取過少的影響而出現病理組織學低估現象,因此選取合適的穿刺方法顯得尤為重要。黃飛、錢力勇[22]認為乳腺結節穿刺活檢過程中也可結合免疫組化染色檢查, 提高檢查準確率。

2 治療

2.1 中醫治療

通過上述診療方法，診斷為乳腺良性結節，可采取中醫中藥治療。中醫學認為，乳腺結節屬“乳癖”范疇[23]，肝郁脾虛、肝腎兩虛、沖任失調、以及痰瘀結凝于乳房為其基本病機，臨床治療大多以疏肝、理氣、活血、化瘀、溫陽為主，常聯合治療。

裴滕滕、竇娟[24]等人選取臨床上144例，進行巖鹿乳康膠囊單藥治療，得出該藥對于改善患者疼痛、縮小結節大小具有顯著療效。王金鑫、王志勇等人[25]總結以往經驗，得出平消膠囊在乳腺結節治療方面具有使用方便、療效確切、肝腎功能損害較小等優點。方軍[26]認為乳腺結節的發病與氣滯痰結密切相關，以《中醫病證診斷療效標準》[27]為主要療效評價標準，對乳寧片組（對照組）、乳寧片加自擬順氣散結湯組（實驗組）進行對比，治療前后取清晨患者空腹外周靜脈血離心測定兩組黃體酮（P）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）作為評價療效的一個指標，得出的結論是：實驗組的治療有效率明顯高于對照組。徐君逸、陳曉勤[28]認為陽虛痰凝是導致乳腺結節的主要原因，選取66例乳腺結節患者作為研究對象,隨機分為治療組與對照組，前者給予溫陽散結方，后者予乳癖消片（單藥）口服，同樣以P、E2、PRL結果為參考，得出溫陽散結法治療乳腺結節患者,療效顯著。同樣，趙艷榮、陳圓[29]等人以其自擬方，選取24位患者，口服中藥治療后痊愈18例, 有效5例,無效1例, 總有效率95.83%。張月月[30]通過深刺會陰穴組對，選取標準內44位患者，得出深刺會陰穴組的治療方法可以有效地改善并緩解乳腺結節患者的臨床癥狀并可一定程度上影響激素水平。梁東悅[31]選取門診40例乳腺結節患者對其進行小針刀聯合針灸治療，具有見效快、治療時間短、方便、無毒副作用等特點。

此外，對于惡性乳腺結節（乳腺癌）則需要經手術治療后，采用辨證論治以進一步防止復發轉移。

2.2 西醫治療

西醫治療乳腺結節主要體現在內分泌治療、手術治療、微波消融術等，若結節性質為惡性，則需行多學科協作，制定個體化方案。

2.2.1 內分泌治療

三苯氧胺是一種雌激素拮抗劑, 主要是與雌激素競爭乳腺細胞的雌激素受體, 對雌激素效應起到阻斷作用, 能有效治愈或改善乳腺增生癥。耿鳳勇、黎輝等人[32]隨機選取乳腺結節患者84例，予三苯氧胺治療，得出三苯氧胺的使用對乳腺增生癥的療效顯著。與此同時，適當聯合中藥制劑可以有效減少副作用。林慧梅、安玉芳[33]在使用三苯氧胺同時，聯合乳癖散結膠囊，可以有效緩解乳腺增生患者疼痛癥狀并縮小乳房腫塊。此外，還可以采取激素類藥物、碘制劑等治療，可以緩解疼痛，因有一定副作用，不做首選。

2.2.2 手術治療

當代女性對手術的要求越來越高，高效、快速、預后良好已經不能滿足女性需求，美觀已經和前面三項并駕齊驅了。許南敢[34]在其為女性患者的手術過程中發現，因手術方法的不斷進步，乳腺微創旋切術明顯優于傳統外科手術，在術后切口愈合時間、術后瘢痕長度、術中出血量、術后并發癥、乳房外觀美觀度等方面等均優于傳統手術方法。任陽光、陳建中[35]采用麥默通微創旋切術與傳統手術進行比較，結果麥默通微創旋切術較小切口傳統手術治療乳腺結節的最突出優勢主要為手術切口更小、手術時間更短。樊曉霞、唐杰瑞等[36]在《麥默通微創旋切術與小切口傳統手術治療乳腺結節的療效比較》中也得出同樣的結論。陳莉杰、許紅霞[37]等研究發現，結合術后3月的B超檢查，發現麥默通微創旋切術在美觀上明顯優于傳統手術。趙娜、陳士彬等人[38]采用豪洛捷乳腺結節真空旋切術，對154例乳腺結節患者隨機分為兩組，一組采用豪洛捷乳腺結節真空旋切術，另一組采用傳統手術，發現豪洛捷乳腺結節真空旋切術能夠明顯減少患者術中出血量,降低術后并發癥的發生率,手術時間及切口愈合時間也大大減少。

2.2.3 微波消融術

微波消融術屬于熱消融，治療過程中可以產生較高的熱效應，并且以創傷程度低、安全可靠、副作用較小，兼顧美容與經濟實惠的雙重療效等優勢，逐漸成為可以替代外科傳統手術的新型治療方法[39]。袁才奇[40]選取臨床92例乳腺結節患者作為研究對象，隨機分為兩組，治療組實行經皮微波消融治療，對照組行傳統乳腺結節切除術治療，結果發現經皮微波消融治療乳腺良性結節的臨床效果較好，可有效減少乳腺良性結節數量與體積，且并發癥較少，可作為乳腺良性結節患者理想治療手段。吳涵、陳保華等人[41]分析超聲引導下經皮微波消融治療乳腺良性結節的療效，并與傳統的手術治療對比，得出超聲引導經皮微波消融治療乳腺良性結節是微創、安全、有效的，同時取得了較好的美觀滿意效果。楊雪豐、陳建發等人[42]也得出了同樣的結論。

2.2.4 惡性結節個體化治療

乳腺微小癌 (BMC) 是乳腺內結節的最大徑＜1.0 cm且無腋窩及遠處淋巴結轉移的惡性腫瘤[43]。對于微小癌可以進行消癌治療，甚至可以行保乳手術；在個體特殊情況下需行乳房全切的，可在術后進行放化療、靶向治療、免疫療法等綜合治療，關于惡性乳腺結節的個體化、多學科治療講有另文敘述。

3 總結

乳腺結節發病率高，對其進行早期診治顯得非常重要。對于介于良惡性之間的結節、沒有惡變傾向的結節、癌前病變等，中西醫在及時進行干預防變等方面也均有重大的研究課題。因此在明確診斷后，對于良性結節可采用中西醫進行融合治療，在中醫方面，歷代醫家皆將肝郁氣滯奉為乳癖病機之本。女子以肝為先天，肝氣郁結則氣機不暢, 郁阻乳絡則發為乳癖。該病與情志關系甚為密切，固有陳實功“隨喜怒消長”之說，同時也從另一方面分肯定了情志對于該病的重要影響[44]。乳癖臨床辨證分型常見有肝郁氣滯、肝郁脾虛和肝腎虧損等,對癥施以疏肝理氣、健脾化痰、補益肝腎等方法[45]。各方大家從以上幾個方面，漸漸形成了自身的治療方案與理論，在疏肝同時，調節情志。在診斷面，通過彩超、CT、MRI、穿刺活檢等相關檢查，可以明確診斷。西醫方面明確診斷后予以內分泌治療、手術切除、微波消融術等相關手段，達到高效、快速、預后良好、美觀等效果。但是關于乳腺結節的治療遠不止此，對于惡性結節將另文討論，如何在中醫和西醫相結合的情況下，實現治療效果最大化，仍需要我們不斷探索。