肺癌患者癌因性疲乏的干預研究進展

祝麗娟，徐英萍

（中國科學院大學附屬腫瘤醫院肝膽胰外科，浙江 杭州）

0 引言

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，發病率及死亡率呈增長趨勢，已居所有惡性腫瘤之首[1-2]。肺癌患者在治療過程中經常會出現咳痰、咳嗽、胸悶、氣急等癥狀，這些癥狀的出現往往會給患者帶來疲乏。2014年美國國立綜合癌癥網(NCCN）在“癌癥相關性疲乏實踐指南”[3]和美國臨床腫瘤學會(ASCO)指南修訂版[4]指出,癌因性疲乏(CRF)是一種與癌癥或癌癥治療過程中有關的疲乏感或疲憊感，為多因素相互作用所致的腫瘤常見癥狀，貫穿于腫瘤發生、發展、治療和預后的全過程，是一種令患者十分痛苦及緊張的主觀感受。如早醒或易醒、食欲不振、活動無耐力、注意力不集中、焦慮恐懼抑郁等。較一般健康人的疲乏癥狀持續時間更長，更難緩解[5]。研究報道[6-7]癌因性疲乏發生率為60%-90%，據有關學者研究認為CRF的發生直接影響了患者的治療效果，對癌癥患者影響較大[8]。CRF可導致機體抵抗力下降，影響患者的生存質量及治療依從性，甚至可通過神經-免疫-內分泌機制影響腫瘤的復發、惡化、轉移等轉歸[9]。近年來，雖然社會經濟持續發展，但腫瘤仍是困擾人類的一大難題，醫學界對癌因性疲乏的關注度逐漸提高，通過采用一些干預性措施來緩解癌因性疲乏，取得了一定的成效。本文旨在通過總結闡述肺癌患者癌因疲乏的相關因素、常用評估工具和管理策略，為今后肺癌患者癌因性疲乏的預防及干預提供一定的參考基礎。

1 肺癌患者癌因性疲乏的相關因素分析

研究發現CRF發生較為普遍,約78%的癌癥病人會遭受不同程度的疲乏[10]。且疲乏是困擾肺癌患者的首要癥狀，這與國外的研究結果也基本一致[11]。疲乏被公認為“癌癥患者最重要卻無法根治的癥狀”[12-13]，會影響到患者的情緒和疾病的轉歸，其發生的原因歸納如下。

1.1 與社會人口學因素的相關性：性別、年齡

國內有研究[14]發現CRF的發生與性別有一定相關性，且女性發生癌因性疲乏的結果高于男性。國外亦有學者[15]認同這一觀點。臨床還顯示不同年齡組肺癌患者的疲乏發生率具有差異性。許虹波等[14]研究中顯示＞60歲的患者CRF發生率高于＜60歲的患者。這是因為隨著年齡的增長，機體的抵抗力減弱，應對環境的能力減弱，身體各項機能呈下降趨勢，也就容易受到疾病的侵襲。患者在當得知自己患有腫瘤時，會心生焦慮、擔心，可能導致其身體狀況變得更差，易出現疲乏感。這說明CRF受年齡的影響,可能是因為年齡與機體各項生理功能有著緊密的聯系。

1.2 與臨床癥狀的相關性：胸悶、疼痛、惡心嘔吐、貧血

肺癌的治療方式主要有外科手術治療、化療、放射治療和口服靶向藥物治療及輔助治療。而手術是目前治療肺癌的首先方案，但術后患者易出現各種后遺癥：胸悶氣促[16]、肋間神經痛[17]等，這些癥狀均為肺癌患者術后心理痛苦的重要因素，延長CFR的持續時間。研究[16-17]表明胸悶氣急是肺癌術后常見的并發癥之一，當患者出現胸悶氣促等癥狀后，隨之可能會出現不同程度的疲乏。這是因為我們的機體組織需要氧的供應，當患者出現胸悶氣促時，機體可能正處于缺氧狀態，就容易產生疲勞感。此外，研究表明[18]肺癌患者癌因性疲乏的重要相關因素之一是疼痛。CFR與疼痛呈正相關，疼痛是一種負面情緒，可影響機體的很多方面，如：活動、睡眠、咳嗽、進食等。當患者出現疼痛時，會導致其注意力難以集中，思緒不佳，出現痛苦表情，影響活動及休息。從此可見，疼痛是影響癌因性疲乏的重要因素。放化療是肺癌患者延長生存期的重要治療措施，而放化療的主要副反應之一是惡心嘔吐等消化道癥狀。Echteld等[19]的研究結果顯示患者伴有消化道癥狀，其疲乏程度和發生率會增高。在沈嬋娟等[20]對80例肺癌患者的調查中顯示肺癌患者疲乏發生率為80.6%，以中重度疲乏為主占81.3%。究其原因，可分析為嚴重持續的惡心、嘔吐可引起水和電解質紊亂、營養不良，從而使其精神和行為狀態更加惡化，導致疲乏的加重。因此，肺癌患者術前及放化療前應充分做好健康宣教及暗示，讓患者認識到疾病的主要治療方式，及可能出現的情況和應對措施，避免因未知和猜疑所帶來的恐懼感而加重患者的心理負擔，增加疲乏的發生率和發生強度。靶向藥物治療及輔助治療對肺癌患者癌因性疲乏的影響暫缺少有力證據，需進一步研究。腫瘤是一種慢性消耗性疾病，在其治療的過程中，往往伴隨貧血癥狀。它的發生可能與失血、溶血、手術、放化療等有關。Jacobsen[21]和Cella[22]的研究中指出：患者疲乏的發生率與血紅蛋白的濃度有關。血紅蛋白濃度和紅細胞計數與整體疲乏得分之間均呈負相關。國外的一些隨機對照試驗也顯示，改善貧血可以通過運用促紅細胞生成素。患者的疲乏降低，從而可以提高生活質量以及活動能力[23]。

1.3 與患者心理因素的相關性：焦慮、抑郁

癌癥患者最常見的精神癥狀是焦慮和抑郁。國內外的研究結果一致認為癌因性疲乏與焦慮和抑郁情緒有關。國內研究者發現，在肺癌患者中癌因性疲乏與焦慮、抑郁呈正相關。當患者處于焦慮、抑郁狀態時，其疲乏程度高于正常狀態的患者[24]。

1.4 與家庭支持系統的相關性：家庭關系、互動模式

社會支持是指一種來自他人的關心和支持。文獻報道[25]家庭的情感氛圍、家庭沖突、親子關系沖突等均會影響患者的內心情緒情感變化,增加患者的自我感受負擔[26]。家庭成員間負性的作用方式會導致患者內心痛苦,從而影響治療效果，而在家庭關系密切、互動融洽的家庭，患者的不良情緒可以得到更多的共情、鼓勵、支持和宣泄，這有利于提高患者的希望感、掌控感、戰勝疾病的信心。肺癌確診的初期，或在疾病的中晚期，甚至在肺癌復發期，肺癌都是一個多癥狀負擔的惡性腫瘤，有文獻報道[27]社會心理支持護理能明顯改善肝癌患者的焦慮、疼痛和失眠狀況，有利于患者的康復。

1.5 與社會學因素的相關性：經濟收入、醫療保險范圍

肺癌患者一旦確診基本是中晚期，其治療方式都伴隨著手術、放療、化療等，其治療方式的多樣性、復雜性，造就了其治療周期長（我院肺癌手術患者住院周期為10天，化療患者住院時間約3-4個月左右，放療患者住院約1-2個月）、治療風險高，因此需要強大的經濟作為后盾。而患者由于家庭月收入低，無醫療保險作為后盾，并會引起患者因擔心經濟問題，增加家庭負擔而引起抑郁情緒，增加疲乏的發生。研究顯示[28]家庭月收入、醫療保險與癌癥患者的疲乏水平相關。謝晉玲等[29]和戴菲等[30]對惡性腫瘤患者進行調查,發現患者收入越高、醫療保險制度越健全，其發生疲乏的概率越低，且這個研究結果與國外研究結果相一致[31]。

2 癌因性疲乏常用的評估工具

2.1 簡易疲乏量表(BFI),這是一種單維度的數字直觀式自評量表。共有9個條目,采用1分-10分描述,0分表示無疲乏,10分表示最嚴重的疲乏。萬光明等[32]通過研究發現：肺癌患者在治療過程中，輕中度疲乏最為明顯。

2.2 癌因性疲乏量表(CFS)，這是一種專門用于癌癥病人疲勞癥狀的調查量表。該量表具有簡潔、易于完成的特點,可用于晚期癌癥病人。它是由3個方面(軀體疲乏、情感疲乏、認知疲乏)15個條目組成,每個條目采用5級評分,總分為0分-60分。每個維度的得分總和為最終結果,分數越高說明疲乏癥狀越嚴重。王小寧[33]用CFS表對80例肺癌患者進行測評,結果顯示大多數患者屬于中重度疲乏。

2.3 Piper疲乏修正量表(PFS)，這是一種多維度量表，是評估癌因性疲乏的重要工具。PFS是目前國內文獻應用較多的量表，可適用于腫瘤病人的臨床試驗和科研。共包含4個維度22個條目,疲乏的程度與分數呈正相關,分數越高，疲乏的程度越高。國內有研究表明，肺癌患者在接受手術、化療、放療等治療過程中，大多數患者的疲乏程度屬于中度水平。這與馮麗燕、蔣志紅等[34-35]的研究結果基本符合。

3 肺癌患者癌因性疲乏的系統管理策略

3.1 改善患者生理健康

3.1.1 運動療法

運動鍛煉是一種被國內外專家認可并推崇的，能夠有效應對CRF的干預措施[36]。適當運動能夠提高患者的心肺功能，提高耗氧量，促進新陳代謝，從而使得使心、腦、腎等重要臟器的血供增加，達到有效改善器官的功能。進而可以緩解患者的精神抑郁、焦慮等負性情緒，最終使疲乏得到一定程度的緩解[37]。在運動療法的實踐過程中，我們醫護人員宜根據患者的最大心率等各方面原因，分析其耐受性，給予患者個性化的運動指導，以取得患者的理解及配合，提高有氧運動的依從性。

3.1.2 睡眠管理

睡眠形態紊亂與疲乏和焦慮有著密不可分的關系。當患者確診為惡性腫瘤，由于擔心疾病預后、家庭、生活、費用等，大多數患者會出現睡眠形態紊亂。有研究表明睡眠質量與CRF程度呈正相關，且不佳的睡眠狀態會嚴重影響患者的疲乏程度[38-39]。所以，管理好患者的睡眠質量及狀態對控制疲乏水平具有重大的意義。臨床上，醫護人員可以針對性的采取一些干預措施來提高患者的睡眠質量。如：提供一個相對舒適安靜的環境、安慰疏導患者情緒、指導患者轉移注意力、聽聽輕音樂等，來改善患者的睡眠質量，減輕疲乏的程度。

3.1.3 飲食干預

腫瘤是一種高代謝的疾病。有些患者對術后麻醉帶來的惡心嘔吐，以及放化療也會帶來一些消化道反應，這些均會影響患者的食欲，使得機體的能量供給不能滿足其所需，進而影響患者的疲乏感受。因此，醫務人員應給予患者針對性的飲食指導，必要時可以增加腸內外營養，以保證機體的能量所需，減輕患者的疲乏癥狀。

3.2 改善患者心理健康

3.2.1 認知干預

金曉燕等[40]研究顯示癌癥患者的生存質量較差，與積極的應付方式呈正相關。因此，醫護人員在患者的治療過程中，應該積極鼓勵患者進行自我管理，正確認識疾病的發生、發展及轉歸，讓其對戰勝疾病充滿信心，緩解他們的焦慮、緊張及抑郁等情緒[41]。現臨床中主要采取的健康教育方式有：微信公眾號、口頭宣教、視頻播放、健康手冊等。由于患者的個體差異性，年齡、文化程度、認知水平等不同，對CRF相關知識的理解、接受程度也會有所差異。所以，醫護人員在相關知識普及的同時，應該采取個性化、針對性的干預形式，從而最大限度的提高患者對CRF相關知識的理解，更好地達到健康教育的目的。

3.2.2 情緒管理

癌癥會導致患者痛苦沮喪、生活質量下降、焦慮恐懼抑郁等負面情緒。會導致患者身體及心理上的疲乏。眾多研究顯示，在疾病治療的過程中，醫護人員與患者建立有效的溝通方式，耐心傾聽患者的內心感受，尊重理解患者，獲得患者的信任、依賴，可以有效減輕患者的心理壓力[42]；同時鼓勵患者適時進行情緒發泄及情緒管理。如：聽音樂、下棋、散步、太極、瑜伽等，還可尋求心理咨詢師的幫助等來疏導消極情緒，調動其配合治療的積極性，并有效緩解不良情緒[43-44]。

3.2.3 社會支持

社會支持是心理行為干預中的重要措施。研究數據表明，超過70%的癌癥病人迫切需要社會支持[45]。肺癌患者的生存質量與獲得的社會支持呈正相關。在臨床治療中，醫護人員應該及時評估患者的家庭、經濟以及心理狀況，針對疾病帶給患者的內心痛苦、生活困難等，給予相應的干預支持。如：鼓勵患者，讓其樹立樂觀向上的態度，積極配合治療；指導患者家屬、朋友探視,給予情感支持；對于經濟困難的患者，幫助聯系社區、醫院、社會等組織的支持。讓患者積極治療，充滿信心，無后顧之憂，從而緩解患者的疲乏，提高治療效果，提高患者生存質量。

4 總結

目前癌因性疲乏發生率為60%-90%，其發病機制尚未明確,目前仍沒有明確有效的治療手段。雖然國內外開展了許多針對CRF患者的護理措施：運動療法、飲食管理、睡眠管理、情緒管理、社會支持，可以不同程度的緩解患者的疲乏，提高患者的生存質量，但癌癥患者CRF問題仍是影響其生活質量的重要問題，亟待解決，不容忽視。今后的研究應根據患者的個體差異性和特殊性制定多元化的干預措施。目前，很多醫院開展了以改善患者全面健康為目標的“MDT”管理模式。“MDT”團隊由臨床醫生、護士、心理治療師、康復師等組成。他們既各司其職又相互合作，從不同層面、不同維度來了解患者的疲乏程度，致使其達到一個全面的平衡狀態。同時，在實踐中，要不斷加強對團隊成員進行系統的培訓，提高專科護士的專業水平與素質。通過技術指導和心理支持，讓患者正視自己所處的階段，正向積極的面對疾病和困惑，樹立戰勝疾病的自信心和恒心，減輕疲乏癥狀和程度，達到身心全面健康。