肛裂的治療研究進展

黃寧，梁瑞文，吳許雄

（1.福建中醫藥大學,福建 福州；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州）

0 引言

肛裂,是肛管皮膚縱行全層裂開后形成的缺血性潰瘍，裂口方向與肛管縱軸相平行，常波及至齒狀線處。裂口多單發，好發于肛門后正中線，約為前正中線的10倍[1]。目前對于肛裂的發病機制仍不明確，大多學者普遍認可的是肛管內括約肌過度緊張或痙攣、肛周局部供血不足或者肛周感染等原因。由于慢性刺激，肛管肌群多保持痙攣狀態，緊張力減弱，肛管皮膚與黏膜肌層彈性減弱，致肛管皮膚撕裂[2]。肛裂的主要臨床表現為周期性便后肛門疼痛、便時出血。近年來肛裂治療方法層出不窮，可以簡單概括為保守治療、藥物治療及手術治療。本文就目前國內外肛裂的三大治療方向進行總結敘述，以期尋求更加普適的治療方案。

1 保守療法

保守療法主要包括藥物坐浴熏洗、補充膳食纖維素以及瀉劑等，均能有效緩解緊張的括約肌群、軟化糞質、減少摩擦，從而達到減輕癥狀的目的。李春艷[3]在針對復方黃柏液治療早期肛裂的臨床研究中發現，藥物坐浴療法對于治療早期肛裂有效。Dubhashi等[4]一致認為溫水坐浴能明顯緩解括約肌痙攣。Abdullah等人[5]發現瀉劑，諸如乳果糖或聚乙二醇，對于伴有便秘癥狀的肛裂患者具有良好的軟便、止痛、緩解癥狀作用。此類療法無明顯毒副作用，治療相對安全，推薦既往有便秘病史的肛裂患者作為緩解用藥。另外，Masoumeh等[6]證明蛋黃油能有效保護創面，止痛和促進創面愈合作用明顯，且無明顯副作用，認為值得臨床推廣使用。

2 藥物療法

相較于急性肛裂，慢性肛裂除以上保守療法外，往往需要借助藥物或手術干預治療。雖然通過手術療法治療肛裂的治愈率高，但不可避免出現術后并發癥的可能。藥物療法作為一種“化學性內括約肌切開術”，規避了術后括約肌功能受損的風險。研究發現慢性肛裂患者內括約肌緊張，肛門靜息壓顯著高于正常人，表現為異常的直腸抑制反射[7]。因此，慢性肛裂的治療可以從解除內括約肌痙攣著手。一氧化氮類、鈣離子通道阻滯劑、肉毒桿菌毒素以及黃秋葵提取物均是可選藥物。

2.1 一氧化氮類

不少研究證明，內括約肌的神經傳遞抑制物質為一氧化氮供體。一氧化氮類制劑能有效降低肛門靜息壓力，促進局部血液循環。現階段最常用的制劑為硝酸甘油和單硝酸異山梨酯。

2.1.1 硝酸甘油

這是一類能夠有效改善肛周血液循環，并能有效降低肛管靜息壓的藥物。毛玲娟等[8]認為硝酸甘油聯合清燥合劑在緩解疼痛、改善癥狀,促進裂口愈合方面有顯著優勢。遺憾的是，硝酸甘油在治療肛裂方面亦有局限性。一方面，藥物的副作用，即頭痛，使得患者對藥物的依從性較差。另一方面，硝酸甘油具有一定的抗藥反應、且停藥后復發率較高。由于國內外沒有針對該治療方案的規范化指南，且在各項研究中該藥物使用的濃度、劑型、用法及療程各不一，因此難以準確客觀評判這些研究的結果。

2.2 鈣離子通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑通過抑制鈣離子向細胞內轉運，促使血管平滑肌松弛，改善肛裂創面局部缺血狀態，促進創面愈合[9]。近年來不斷有學者提出，鈣通道阻滯劑在提高治愈率及降低復發率方面均優于硝酸酯類藥物。如杜天聰等[10]收集了862例肛裂患者信息，研究分析結果示：鈣通道阻滯劑治療慢性肛裂的臨床療效與安全性優于硝酸酯類藥物。目前臨床常見的鈣離子通道阻滯劑為地爾硫卓及硝苯地平。

2.2.1 地爾硫卓

Canelles等[11]對使用2%地爾硫卓軟膏進行治療的166名慢性肛裂患者進行為期6周的隨訪，治療有效率達62.1%，復發率為33.7%，推薦其為臨床治療的首選藥物。傳統地爾硫卓軟膏療法伴有頭暈、有癥狀性低血壓以及皮膚瘙癢等副作用。部分患者因無法耐受其副作用而放棄該療法。近年來有學者不斷嘗試改良制劑，如Nadezhda等[12]發現微海綿體凝膠比傳統軟膏保留時間長，滲透效果更好，有可能克服傳統制劑的局限性，有助于該藥的臨床推廣。

2.2.2 硝苯地平

Salem等[13]針對71名肛裂患者進行了硝苯地平、鹽酸利多卡因和倍美松三種凝膠制劑的對比治療，最為推薦硝苯地平凝膠作為急、慢性肛裂的治療藥物，其可以顯著減少疼痛、出血、肛管高壓力以及肛管瘙癢。

另外，除地爾硫卓以及硝苯地平外，人們開始逐漸嘗試其他鈣離子通道阻滯劑。在最近的一項比較5%米諾地爾與0.2%硝酸甘油治療肛裂的隨機實驗研究中發現[14]，二者聯合使用比單獨使用硝酸甘油治愈力更高，并且前者愈合時間明顯縮短。

2.3 肉毒桿菌毒素

該藥物是一種強有力的神經毒素，作用于肛周神經末梢突觸前膜膽堿能，通過多靶點抑制乙酰膽堿的釋放，從而引發神經麻痹，降低壓力。美國胃腸病學臨床指南[15]提出：在肛裂治療方面，肉毒桿菌毒素比硝酸酯類、鈣離子通道阻滯劑更有效。一些文獻推薦硝酸甘油及地爾硫卓治療無效的患者行肉毒桿菌毒素注射[16]。然而，國內外對于此藥物的注射計量、頻次及部位等并沒有明確的共識。研究證明，提高藥物劑量并未能相應地提高治療效果，且使用低劑量制劑的患者術后復發率及術后失禁率相對較低[17]。此種治療采用注射療法，具有一定的侵襲性，在治療過程中易發生炎癥、疼痛、耐藥等問題，并且該藥價格昂貴，種種原因使其臨床推廣難以前行。

2.4 黃秋葵提取物

其作用機理類似于肉毒桿菌毒素，可逆性抑制神經傳導，緩解收縮的肌群。常見的制劑有Myoxinol、Levorag Emulgel等。Martellucci等[18]認為Myoxinol是一種有效且耐受良好的治療制劑，對于緩解疼痛、促進創面上皮化等方面均有較好療效。Nordholm-Carstensen A等人[19]對比分析了地爾硫卓與Levorag Emulgel在治療肛裂方面的優劣，結果顯示：前者的治愈率雖比后者高一些，然而有10.3%的患者在使用地爾硫卓治療期間出現嚴重的肛周紅斑，而在Levorag Emulgel組中沒有觀察到任何副作用。因此更推薦臨床使用Levorag Emulgel。

3 手術治療

美國結直腸外科醫師協會一致認為，急性肛裂多具有自愈性[20]，大多經保守治療即可痊愈，而慢性肛裂的創面經長期反復摩擦增生，其表面多粗糙不平，且多伴有肛乳頭肥大及哨兵痔。慢性肛裂在保守治療無效的情況下，必須行手術治療才能治愈[7]。常見的手術方式有：側方內括約肌切開術、肛裂切除術、皮瓣成形術、小針刀療法以及肛管擴張術等等。

3.1 側方內括約肌切開術

是指通過切斷持續痙攣的內括約肌，降低肛管靜息壓力，改善局部血液循環，為當前治療肛裂的標準手術方式[21]。該術式可分為開放式、閉合式兩種。隨機研究表明，二者各有優缺點，前者的術后復發率低于后者，但后者對肛門功能的損害程度較小。雖然此種手術方式是治療慢性肛裂的“金標準”，但仍面臨著術后肛門功能受損等風險。因此，許多學者不斷探索新的術式以盡可能降低其發生概率。劉俊峰[22]對比了后位內括約肌切開術以及后位內括約肌節段式部分切開術，兩者均可以起到較好的治療效果，差異不明顯，但后者并發癥發生率低，愈合相對較快。

3.2 肛裂切除術

圍繞肛管裂口處做一菱形或扇形切口，切斷外括約肌全層以及部分痙攣的內括約肌，術中一并切除肥大的肛乳頭和哨兵痔。其特點是創面切除徹底，引流通暢，推薦適用于典型肛裂三聯征的慢性肛裂患者。Zeitoun[23]經過統計分析得出，該手術方法在臨床中治愈率高達94%，且少有術后失禁者。但由于該術式為開放性創面，術后存在著創面恢復時間長、術后出血及感染等風險。劉道才[24]、馮偉[25]嘗試在此方式的基礎上加行內括約肌松解術，有效降低術后痛感及術后便血概率。黃河等[26]對比了當前常用的不同術式，結果顯示，肛裂切除術聯合內括約肌切開術在療效及術后恢復均優于任一傳統單一術式。

3.3 皮瓣成形術

與其他手術方式相比，皮瓣成形術使用皮瓣覆蓋創面，使之成為I期創面，加速愈合時間，復發少，也降低了術后失禁概率。此類手術多適用于反復性肛裂、裂口反復增生經久不愈、肛管高度狹窄、肛管皮膚缺損較嚴重者。皮瓣成形術方式多樣，常見的有V-Y縫合、矩形縫合及屋狀縫合。張志強[27]采用雙“Λ”形哨兵痔真皮下血管網皮瓣肛門修復術，不僅有效減少術后合并癥，又保證了術后創面的美觀，極大提高患者滿意度。然而，縫合處易出現糞渣囤積，從而引發感染、愈合緩慢等問題。且有對比研究證明，肛裂切除術總體有效率要明顯比V-Y成形術高[28]。因此不少學者試著與其他術式結合，韓賢國[28]、謝亞峰[29]等認為肛裂切除黏膜下移術在安全性、術后康復情況方面均有較好成效。戴秋安[30]則通過內括約肌側切術聯合肛周皮瓣移植術大大避免了術后“鎖眼樣”畸形及狹窄，且術后1年內無再復發。

3.4 小針刀療法

通過小針刀療法可以有效、完全地解除肛門內括約肌痙攣，降低肛管壓力，改善肛管皮膚血液循環，緩解疼痛，促進肛裂愈合。同時小針刀松解不易損傷肛門外括約肌，具有創傷小、出血少、并發癥少等特點。魏寶瑞[31]在對小針刀治療肛裂的Meta分析中指出，小針刀手術雖與傳統肛裂手術在療效方面無明顯差異,但在術后疼痛平均消失時間、疼痛程度、以及術后創面平均愈合時間方面均優于傳統肛裂手術。同時也指出，小針刀手術也有一定缺點,對術者的操作手法及手術經驗有一定要求，易發生術中損傷，故推薦將小針刀手術作為治療肛裂的一種輔助治療手段。

3.5 其他手術療法

包括肛管擴張術、掛線術、外括約肌皮下部切開術等等，由于早年這些手術術后并發癥發生率高，逐漸被現有術式取代，故不多加贅述。

此外，韓楊波[32]認為肛裂患者普遍肛管靜息壓較高而肛管舒張壓偏低，術前進行肛管測壓，可以根據患者的個體情況選擇個性化的治療方式。Ranjan A[33]通過對比研究發現術前進行肛管測壓以評估肛門功能，輔助醫師選擇適宜方案，從而最大限度降低失禁風險。確保病情得以有效控制。

4 總結

綜上所述，肛裂的發病機制主要是由于肛門局部的肌群高度痙攣所致，治療的關鍵點在于減壓、解痙。肛裂有急慢性之分。急性肛裂可采用一些保守或藥物療法，如坐浴熏洗、局部硝甘類軟膏、鈣離子通道阻滯劑或者肉毒桿菌注射劑等，必要時可通過藥物組合使用以提高臨床療效，但要注意藥物副作用。若藥物治療無效或病情較重時，可予手術干預。目前針對肛裂的手術方式眾多，側方內括約肌切除術仍是臨床最常用的手術方式。若條件允許，可進行術前肛管壓力測定，結合患者自身條件合理選擇術式，以達到治療最優化，風險最小化。與此同時，注意其他手術方法在推廣之前尚需長期隨訪和較大規模的臨床研究。