重型顱腦損傷后顱內壓監測及對癥治療的研究進展

邱玉，陸顯禎

(1.右江民族醫學院研究生學院，廣西 百色；2.文山州人民醫院，云南 文山)

0 引言

顱腦創傷（traumatic brain injury, TBI）是神經外科常見的急危重癥之一，嚴重威脅人類生命健康。TBI，尤其是重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury,sTBI），因其高病死率和高致殘率，給社會和家庭帶來了沉重負擔。TBI發病率統計在150/10萬-200/10萬[1]，而占TBI患者5%-15%的sTBI病死率高達25%-65%[2]。sTBI后常伴顱內壓（intracranial pressure, ICP)、腦灌注壓、腦凝血功能、腦溫等監測指標的改變[3]，其中顱內壓是一項重要的監測指標。Di leva A等研究表明患者的死亡與ICP增高（超過20mmHg）有明確關系[4]。筆者就 ICP監測在sTBI中的應用及應對傷后顱內壓改變的治療措施進行綜述。

1 ICP的起源和監測的意義

腦脊液、血液、腦組織與顱腔構成了顱內壓的物質基礎。生理狀態下，顱內壓發生變化時，主要通過腦脊液的增加或減少來調節。一旦由于顱內壓代償功能失調，可導致ICP的快速上升，往往在短期內出現高壓危象或腦疝。成人的正常顱內壓為5-15mmHg,兒童為2-7mmHg，足月新生兒為1.5-6mmHg[5-6]。成人持續超過15mmHg為顱內壓增高。嚴重時，迫使部分腦組織嵌入孔隙，形成腦疝，導致中樞性呼吸衰竭，危及患者生命?；颊卟∏閻夯淖钪饕獦藴手痪褪秋B內壓增高，因此持續地動態觀察顱內壓，早期做出合理治療，至關重要。

國內外學者對于ICP監測能否改變預后一直存在爭議。據孔建國等[7]的研究表明，持續顱內壓監測患者的平均住院時間和并發癥發生率均降低，在治療周期后的GOS評分，自理ADL評分，神經功能NHISS評分均較未行ICP監測患者顯著提高，證明了持續ICP監測的積極效果。現大多數學者已認可ICP監測在sTBI患者中的使用，已達成共識，認為其是一項相對低風險，高收益，值得開展的監測措施[8-9]。ICP監測可用于病情評估，判斷手術時機，指導臨床用藥。

2 ICP升高的病理生理改變

2.1 腦血流量的降低，造成腦缺血甚至腦死亡

血液進入顱內后，可通過腦血管的自動調節功能進行調節，腦血流量可表示為腦血流量=腦灌注壓/腦血管阻力，當顱內壓不斷升高時，腦血管喪失自我調節能力，腦血管不再擴張，公式的比值下降，腦血流量減少。李振舉等[10-11]研究表明，顱腦損傷的嚴重程度和顱腦損傷后局部腦血流下降程度呈正相關。

2.2 腦移位和腦疝

根據移位的腦組織通過的孔道，可分為顳葉溝回疝、大腦鐮下疝、枕骨大孔疝。張宇等[12]通過探討影響重型顱腦損傷合并腦疝預后的因素分析，其預后與腦疝形成到手術時間、血腫類型、有無術后并發癥等因素有密切聯系，因全面綜合考慮。

2.3 腦水腫

腦水腫可分為血管源性腦水腫和細胞毒性腦水腫，前者指腦水腫時液體集聚在細胞外間隙，后者指集聚在細胞內。ICP時，腦水腫多數為混合型。李東華等[13-14]研究發現，sTBI后，血管緊張素迅速升高，損傷部位腦缺血缺氧，內皮素釋放，NO合成減少，氧自由基增多，導致繼發性腦損傷。而高滲鹽水可減少血管內皮素的含量，改善血管痙攣，減輕內皮細胞腫脹程度，降低顱內壓，改善腦灌注。

2.4 胃腸功能紊亂及消化道出血

目前認為sTBI引起消化道出血的原因主要是應激性潰瘍。顱內壓升高引起中樞功能紊亂，迷走神經的抑制作用減弱，副交感神經的興奮性增強，由于神經體液因素的作用，患者胃酸、胃蛋白酶增加，損傷因子增強，從而引起消化道損傷。王偉等[15-16]分析認為，預防性用藥，早期腸內營養，GCS評分是sTBI患者上消化道出血的獨立危險因素，上消化道的出血的發生，對預后影響顯著。Fennerty等[17]也發現合并消化道出血的病人其死亡率顯著高于無消化道出血的患者。消化道出血提示腦實質損害嚴重程度，也反映了sTBI患者預后不良。

3 顱內壓監測的種類

盡管對腦脊液的最早描述可以追溯到公元前幾百年，但是顱內壓監測本身的歷史并不長[18]。1927年，ADSON等第一次使用腦室外引流測壓系統進行了ICP監測，標志著ICP監測逐漸用于臨床[19]。顱內壓監測是將微型壓力傳感器探頭安置于顱腔內，傳感器的另一端與ICP監護儀連接，將ICP壓力動態變化轉為電信號，顯示于數字儀上，并用腦記錄器連續掃描出壓力曲線，以隨時了解ICP的一種技術。其可分為有創和無創顱內壓監測[20-22]。

3.1 有創顱內壓監測

有創ICP監測包括腦室內法、腦組織內法、硬腦膜下法、硬腦膜外法，其中最準確的是室內法[23]。研究表明，有創動態ICP監測應用于sTBI患者，可以降低術中急性腦膨出率，縮短住院時間，有利于控制并發癥的發生，提高預后效果[24-25]。秦夢陽等對226例sTBI患者和高血壓腦出血患者進行回顧性分析后認為，術后1周內，sTBI患者行有創ICP監測不會增加顱內感染的風險，術后避免間斷開放腦室型外引流管，可以預防術后早期顱內感染的發生[26]。但是仍存在較多的爭議，有學者認為有創ICP監測不適合長時間監測，隨監測時間的延長，顱內感染的風險增加，植入后5d的感染風險為5%[26]。盡管存在著爭議，但有創顱內壓監測仍是目前監測顱內壓最準確的方法，對病情評估，判斷手術時機，指導臨床用藥至關重要。

3.2 無創顱內壓監測

無創ICP監測方法有閃光視覺誘發電位、視網膜靜脈壓、遙測傳感器、經顱多普勒、耳鼓膜監測顱內壓、近紅外光譜等[28-29]。無創ICP的監測方法，因其方便、無創、可長時間監測、費用較低，雖準確率不如有創方法，也逐漸用于篩查顱內壓升高的患者，越來越受到關注，具有較廣闊的應用前景。

4 顱內高壓的治療

治療目標是將ICP維持在20mmHg以下，腦灌注維持在50-70mmHg之間。

4.1 手術治療：

對于sTBI引起ICP增高的患者，可采取多種手術方式，阻止繼發性腦損傷。雖然早期開顱清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，可以取得良好的預后。但目前對于去骨瓣減壓術的應用存在著爭議。多項研究表明[30-31]，標準大骨瓣開顱減壓術與常規骨瓣開顱減壓術相比，臨床效率顯著，可改善術后預后效果，降低病死率，和并發癥發生率。然而一些學者認為去骨瓣減壓術的手術并發癥較多，如顱內感染、硬腦膜下積液、外傷性腦積水、外傷性癲癇、顱內出血、腦膨出、Trephined綜合征、腦脊液切口漏等[32]。此外，生存的患者還需要二次顱骨修補術，因而一直存在爭議。目前，北美和歐洲的指南將它列為二線治療顱內高壓的方法。

4.2 藥物治療

高滲性脫水是目前最常用的降顱壓方法，包括甘露醇、高滲性鹽水、甘油果糖。甘露醇屬于滲透性利尿劑，可以提高血漿滲透壓，使腦細胞脫水，降低顱內壓。但甘露醇具有腎毒性[33]，多次給藥可引起急性腎功能衰竭及電解質紊亂。一些學者認為高滲鹽水降顱壓效果更優[34]，對高顱壓危象的惡性顱內高壓病人也有一定效果。但高滲鹽水可引起電解質紊亂、急性腎衰竭、心力衰竭、凝血異常等副作用。甘油果糖進入腦細胞的速度較慢，快速注射可引起溶血，無法較快提高滲透壓，故不適合在急診中使用。呋塞米屬于袢利尿劑，重點影響髓袢升支粗段，可抑制NaCl的重吸收，降低腎的稀釋和濃縮功能，增加尿量，提高血漿滲透壓，從而降顱壓。單獨使用，效果有限，長期使用可引起電解質紊亂和尿素氮升高。激素通過增強細胞膜的穩定性等作用，減輕細胞水腫，本身并不能直接將顱壓，大劑量沖擊療法會增加sTBI患者的死亡率。目前對于不同藥物聯合用藥的效果和不良反應研究減少，故要不斷探索，為治療ICP提供依據。

4.3 物理治療

亞低溫是一種物理治療方法。方法包括：（1）一般物理降溫，包括冰袋、酒精擦浴、靜脈輸入冰凍藥液；（2）通過亞低溫治療儀，聯合應用冬眠合劑，降低機體代謝率[35]。其作用機制有：減少腦細胞缺血、缺氧，增強葡萄糖的利用率，從而穩定細胞膜；低溫抑制鈣離子內流，避免鈣物質損傷神經元；促使微管蛋白與腦組織蛋白快速恢復；調節腦組織能量代謝，降低乳酸集聚；降低興奮性氨基酸、兒茶酚胺、乙酰膽堿的合成與釋放，避免內源性物質導致細胞凋亡。多項研究表明，sTBI患者使用亞低溫治療可減少神經功能損害，改善治療轉歸情況，有利于患者預后[36-38]。亞低溫治療在腦創傷患者的腦保護作用已經得到業界的廣泛認可，并已得到廣泛使用。

5 小結與展望

由于重型顱腦損傷患者的高致殘率和高病死率，使得連續動態的監測顱內壓和及時的降低顱內壓顯得尤為重要。近年來，隨著互聯網+醫療健康的興起，個體化、精準化醫療將是必然，就像“互聯網+”一樣，可以用“ICP+”，使其意義更加豐富。無創ICP監測前景廣闊，仍然是將來努力的方向。對于欲手術患者，要把握好手術的適應癥與禁忌癥，充分考慮手術并發癥，權衡利弊。關于不同降顱壓藥物聯合用藥的療效和不良反應發生率的對比研究較少，未來要比較不同降顱壓藥物聯合用藥的降顱壓效果、持續時間及不良反應，為臨床上治療顱內高壓時的藥物選擇提供依據。