慢性萎縮性胃炎的中醫證型及相關因素研究

保艷婷，張廣梅

（1.青海大學，青海 西寧；2.青海大學醫學院,青海 西寧）

0 引言

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是慢性胃炎(ChronicGastritis，CG)的一種，慢性胃炎是由各種病因所引起的胃黏膜的炎癥，而慢性萎縮性胃炎是指病變擴展至腺體深部，使得黏膜上皮和腺體逐漸萎縮，腺體被破壞、數量減少，固有層纖維化，黏膜變薄，在胃鏡下黏膜血管網顯露，常伴有化生和纖維組織、淋巴濾泡等增生為特點，是較為常見的疑難病種之一，因此也被認為與胃癌的發生相關[1]。中醫認為CAG當屬于中醫學的“胃脘痛”、“痞滿”、“痞證”、“噯氣”、“嘈雜”等范疇，運用辯證施治的方法，療效顯著，且已通過胃鏡證實其療效[2]。隨著中西醫不斷地融合發展，多種先進檢查檢驗手段被應用到CAG的診斷和治療中，為中醫在臨床上辯證論治慢性萎縮性胃炎提供了多項客觀依據。

1 慢性萎縮性胃炎臨床診斷依據

1.1 年齡

以中老年人多見，病程較長，常有慢性淺表性胃炎病史。

1.2 癥狀

長期有上腹部疼痛或不適，疼痛性質以隱痛或脹痛較為常見，上腹脹滿、早飽、惡心、嘔吐、食欲不振；或消化不良、燒心嘈雜、泛酸難耐、大便異常；或有消瘦、貧血、虛弱等癥狀，一般無特異性。

1.3 胃鏡檢查

肉眼可見胃黏膜顏色變淺；正常情況黏膜下看不見的血管，此時血管透見；胃黏膜皺襞細小甚至消失；黏液減少，黏膜變薄；分泌胃液的腺體和細胞數目減少或消失；有時見到些許腸腺可能出現在胃粘膜當中，并且代替了原來的胃腺，即所謂“腸上皮化生”[3]。

1.4 病理分級

慢性萎縮性胃炎黏膜的病理檢查可分為輕度、中度和重度3個級別，具體分級如下：輕度-胃黏膜固有腺體大部分保留，減少的數量僅為原有腺體總量的1/3；中度-胃黏膜固有腺體大部分保留，減少的數量超過原有腺體總量的1/3，但未超過2/3；重度-胃黏膜固有腺體大部分保留，減少的數量超過原有腺體總量的2/3，甚至完全消失[4]。根據炎癥在胃內的分布，CAG可發生在胃竇、胃體及全胃，故近年來病理分級診斷要求胃鏡檢查應至少取5塊組織進行活檢。

2 慢性萎縮性胃炎的中醫辯證分型

參照新世紀（第二版）全國高等中醫藥院校規劃教材中醫內科學，分類如下：

2.1 寒邪客胃證：胃痛劇烈，喜暖惡寒，得溫痛減，遇寒痛甚，口淡不渴，或喜熱飲，或泛吐清水，四肢倦怠，或腹瀉，或完谷不化；舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦緊。

2.2 飲食傷胃證：胃脘疼痛，脹滿喜按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，嘔吐物味腐臭，吐后痛減，不欲飲食，排便不爽，得矢氣及排便后緩解；舌苔厚膩，脈滑。

2.3 濕熱中阻證：胃脘部疼痛，痛勢急峻，脘悶不適，有燒灼感，口干口苦，口中黏膩，口渴不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，時有便干；舌質紅，苔厚黃膩，脈滑數。

2.4 肝氣犯胃證：胃脘疼痛，脹滿不適，連及兩脅肋部脹痛，情緒煩悶不定時疼痛加劇，常噯氣、矢氣后可得緩解，胸悶噯氣，喜嘆息，大便不暢或排便困難；舌淡紅，苔多薄白，脈弦。

2.5 瘀血停胃證：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，夜間加劇，或見吐血及黑便；舌質紫暗或有瘀點，脈弦或澀。

2.6 胃陰虧耗證：胃脘隱隱灼痛，饑不欲食，口燥咽干，口渴欲飲，五心煩熱，消瘦乏力，大便干結；舌質紅，無苔少津，脈細數。

2.7 脾胃虛寒證：胃脘隱隱作痛，延綿不休，喜溫喜按，空腹較痛，食后可緩解，常因勞累受涼后發作，甚則加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足冰涼，大便稀溏；舌質淡苔白，脈虛弱或遲緩。

3 中醫證型與現代醫學的相關性

3.1 與Hp感染的相關性

幽門螺旋桿菌（Helicobacter Pylori，Hp）感染是引起慢性萎縮性胃炎（CAG）的一個重要原因。Hp進入口腔抵達胃中，其中部分被胃酸殺滅，部分停留在胃竇黏液層的表面，順著其鞭毛的擺動穿過黏液層，長期附著在黏液層與黏膜上皮細胞的表面，由此一來，機體自身的免疫功能很難清除它們；隨之這部分未被除去的Hp經過一系列自身分解后，形成有利于其定居和繁殖的局部微環境，進而使得胃內的感染慢性化。趙曉丹等[5]將431例CAG患者通過中醫辯證分脾胃虛弱、脾胃濕熱、肝胃氣滯、肝胃郁熱、胃陰不足、胃絡瘀血6種證型，分析了各證型與Hp感染之間的聯系，結果顯示Hp陽性的CAG患者，均以脾胃濕熱證為多數，這與黃雅慧，蘭邵陽等[6-7]的研究結果基本相符；其次為肝胃郁熱證；辯證為胃絡瘀血證的CAG患者檢出Hp陽性的人數最少。楊靜，張福文等[8]分析了170例CAG患者，其中Hp感染者達116例，列出了不同中醫證型Hp感染陽性率的結果，從高至低依次為脾胃濕熱證、肝胃不和證、胃陰不足證、脾胃虛弱證、胃絡瘀血證；其中脾胃濕熱證感染率最高，胃絡瘀血證感染率最低。陳占鳳[9]等將150例CAG患者辯證分型后，調查每種中醫證型與Hp感染的程度得知，感染率由高到低分別為脾胃濕熱證、胃陰不足證、脾胃虛弱證、胃絡瘀血證、肝胃不和證，可見Hp感染與CAG的發生發展密切相關。由此可見，長期或反復的Hp感染可使患者胃黏膜萎縮及腸化生的發生率不斷提高，故此根除HP陽性已成為CAG患者的首要治療目標，同時也是防止胃黏膜進一步萎縮及腸化生發生的必要前提。

3.2 與胃鏡下形態的相關性

胃鏡檢查是作為診斷萎縮性胃炎的關鍵手段，從中醫角度來說，胃鏡下形態的觀察也是中醫望診的進一步延伸。高發武等[10]將110例CAG患者通過中醫辯證分為肝胃不和、脾胃虛弱、脾胃濕熱、胃絡瘀血、胃陰不足5型，觀察不同中醫證型的患者胃鏡下表現情況，發現僅有少部分患者表現出單純性胃黏膜萎縮，且以脾胃濕熱證多見，其余證型除黏膜不同程度的萎縮之外，均合并有其他形態的病變，由多至少依次為伴有增生、糜爛、膽汁返流、少量出血等表現。艾春花等[11]將138例CAG患者分成5種中醫證型，研究各證型分布特點及與性別、年齡、胃鏡之間的關系，發現CAG患者胃鏡下表現為單純性萎縮形態的僅22例（占總數的15.9%），以脾胃濕熱證的CAG患者占比最高，其中胃鏡下形態除腺體萎縮的表現外，伴有的其他形態依次為增生（58.0%）、糜爛（56.5%）、黏膜內出血（16.7%）、膽汁返流（9.4%）等；萎縮伴糜爛、膽汁返流的均以脾胃濕熱證患者最多，萎縮伴黏膜內出血的表現以胃絡瘀血證最高（占50.0%）。曹志軍等[12]搜集230例CAG患者的胃鏡象資料進行研究，發現其中有94例患者的胃鏡象均表現為黏膜白相（78.0%），其次依次為血管透見（67.0%）、黏膜粗糙（45.0%）及顆粒増生(35.0%)；從不同中醫證型的患者胃鏡象表明，脾胃虛弱型、脾胃濕熱型患者的胃鏡象均以黏膜白相為主，胃絡瘀阻型患者的胃鏡象以顆粒增生為主，胃陰不足型、肝胃不和型患者的胃鏡象均以血管透見為主；同時也發現有73例患者的胃鏡下腺體萎縮程度亦有所不同，脾胃虛弱型、胃絡瘀阻型、脾胃濕熱型和肝胃不和型患者胃鏡下表現出黏膜輕度萎縮，而胃陰不足型患者胃鏡下表現黏膜中度萎縮。何美桂等[13]根據多年臨床經驗發現，慢性萎縮性胃炎患者在發病初期的病情相對較輕，患者多以實證為主，以肝胃不和型為主要證型，胃鏡下多見腺體萎縮程度相對較強，且患者很少伴有腸上皮化生以及上皮內瘤變等；隨著患者病程時間的不斷延長，各種原因導致其病情的反復發作，致使疾病入血入絡，內外邪氣交爭逐漸損傷機體的脾胃元氣，此時患者表現出正氣不足、脾胃虛弱之證，胃鏡下多以黏膜白相多見，同時腺體萎縮程度也會加重。

3.3 與胃粘膜病理的相關性

鄧少珍等[14]收集212例通過胃鏡及病檢確診為CAG患者臨床病理資料，將其分為肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛弱、胃絡瘀血、胃陰不足5種證型，再對不同中醫證型所分布的萎縮程度進行分析，結果發現所有證型中，出現輕度萎縮的以肝胃不和證患者多見，出現中度萎縮以胃陰不足證、胃絡瘀血證、脾胃濕熱為主。羅敬和，劉春慧等[15]收集了70例CAG患者，將其根據中醫證型分為脾胃虛弱、肝胃不和、脾胃濕熱、胃陰不足4種證型，通過觀察病變后胃黏膜相發現，胃陰不足型患者的胃粘膜萎縮程度多為重度，腸上皮化生現象較為普遍；脾胃虛弱型患者的胃粘膜萎縮程度為輕度，且較為多見。代二慶，沈志紅等[16]收集其院內就診的CAG患者64例，觀察其胃粘膜病理結果時發現，根據中醫辯證的每種分型均存在有不同程度的胃粘膜萎縮，但不同腺體萎縮程度的證型分布各異，其中輕度腺體萎縮以胃陰不足型為主，中度萎縮以脾胃虛弱型為主，重度萎縮則以脾胃濕熱型為主。趙曉琳[17]收集符合納排標準的252例CAG患者臨床資料進行分析，發現不同證候胃粘膜病理改變的分布有所不同：粘膜萎縮以脾胃濕熱證患者最多，胃絡瘀血證患者最少；腸上皮化生以肝胃氣滯證患者最多，肝胃郁熱證患者最少；低級別上皮內瘤變以胃陰不足證患者較多見，脾胃濕熱證患者較少見。以上研究表明，CAG患者的胃黏膜病變與其相對應的中醫證型之間存在一定的關聯性和規律性，為中醫臨床辯證從胃粘膜變化切入提供了依據。

3.4 與焦慮、抑郁狀態的相關性

當今社會，人們面臨著許多來自不同領域的心理和精神壓力，使得很多社會人士，尤其是中青年人，在心理和精神上的應激越發突出，各種心身問題接踵而至，并逐漸成為臨床各科所面臨的熱點，而這種趨勢在脾胃病科中表現的尤為顯著。王捷虹等[18]將100例CAG患者分為肝胃不和組與非肝胃不和組，結果表明CAG伴異型增生患者的焦慮、抑郁積分均高于常人，且參與本次調查的肝胃不和證患者存在有明顯的抑郁和焦慮狀態。裘磊[19]等采集來院就診的已明確診斷為CAG120例患者病史，將其分為肝胃氣滯、肝胃郁熱、脾胃濕熱、脾胃虛弱、胃陰不足、胃絡瘀血6種證型，讓患者自主填寫抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）后，醫生再進行評定，發現肝胃氣滯證患者表現出的焦慮抑郁狀態最明顯，其次是肝胃郁熱證患者，然后是胃絡瘀血證患者，同時也顯示出被診斷為CAG的患者存在有明顯的焦慮、抑郁情緒。研究表明，腦通過神經系統、自主神經系統，同時聯合腸神經系統（第二腦）共同發揮對腸道系統的調節功能，而腸道通過神經內分泌系統、免疫系統等途徑將信息上傳于大腦。二者相互為用，彼此存在緊密的聯系，共同構成人體腦腸軸的兩極，在人體生理病理機制中發揮非常重要的作用[20]。胃腸功能障礙對情緒、心理表現等均有一定的負面影響，同樣心理因素和壓力等對消化道功能具有一定的抑制作用。CAG患者出現焦慮抑郁的情緒狀態傳到大腦皮層后，受到炎癥介質的不斷刺激，炎癥介質再進一步釋放增加，與線粒體的代謝紊亂相關[21]，此機制相互作用導致焦慮抑郁的情緒狀態持續延伸。

3.5 與血液流變的相關性

根據查閱相關文獻，慢性萎縮性胃炎部分患者存在著血流變結果異常情況。袁方等[22]在搜集臨床CAG病例時發現，CAG患者的血流變檢查結果普遍顯示血液高黏狀態，而血液的黏稠程度直接影響著機體的血流循環，進而也會影響到胃腑的微循環灌注，使得胃體失去滋潤，腺體萎縮，胃黏膜變脆變薄，因此，血液的高黏狀態是CAG患者發生血瘀的一項重要因素。祁宏等[23]運用自擬方治療CAG，結果發現原本處于血液高黏狀態的患者，經過該方治療一段時間后，血流變中的全血黏度、血細胞比容、還原黏度均有所下降。劉萬義，姜寧等[24]對153例CAG患者進行了血液流變學檢測, 結果發現大多患者的血流均存在高凝血狀態，其中以肝胃氣滯、胃絡瘀血者相對較多。孫曉瑋等[25]將68例CAG血瘀證患者給予和營通氣片口服治療，結果顯示，給藥治療一段時間后，患者全血粘度、血漿粘度、高切相對粘度、低切相對粘度、紅細胞最大聚集指數較治療前明顯降低。由以上文獻可說明，血液流變性的異常結果也可為臨床CAG的診斷及治療提供一個較為客觀的參考指標。

4 結語

綜上所述，慢性萎縮性胃炎（CAG）是消化系統的常見的多發病和難治病之一，現代醫學認為萎縮性胃炎是Hp感染、自身免疫、膽汁返流等多種因素共同作用的結果，且Hp感染會持續加重胃黏膜的病理改變，甚至有發展為癌變的可能，故在CAG治療方面應積極采取根除幽門螺旋桿菌、抑制胃酸分泌、促進胃腸動力、保護胃粘膜等方法對癥治療。中醫學認為，“胃脘痛”、“胃痞”多由外感寒邪、飲食不節、勞倦過度、情志不暢、脾胃素虛等病因引發，日久胃之氣機阻滯，不通則痛；或脈絡失養，不榮則痛。病變臟腑主要為胃，與肝脾關系密切。胃痛初期病變臟腑單一，久而累及多個臟腑；感受寒邪、食停、濕阻、氣滯、血瘀多屬實證，虛寒、陰虛多屬虛證，故病性多屬虛實夾雜、寒熱錯雜。通過查閱大量文獻可知，慢性萎結合以上現代醫學相關檢查檢驗方法，可在辯證論治方面更加發揮出其獨特優縮性胃炎的中醫證型與幽門螺桿菌感染程度、胃鏡下形態表現、胃粘膜病理改變、情緒變化均存在有一定相關性，盡管中醫治療慢性萎縮性胃炎以理氣和胃為大法，但結合以上現代醫學相關檢查檢驗方法，可在辯證論治方面更加發揮出其獨特優勢。