從肺論治化療遲發性嘔吐

徐顯富，王倩，由鳳鳴，鄭川，嚴然,2*

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都；2.成都中醫藥大學腫瘤研究所，四川 成都)

0 引言

國家癌癥中心于2019年1月發布了全國癌癥統計數據報告，數據顯示惡性腫瘤發病率和死亡率呈持續上升趨勢，惡性腫瘤已然成為嚴重威脅我國人群健康的公共衛生問題之一[1]。目前惡性腫瘤的治療方式主要包括手術、化療、放療、靶向治療及免疫治療等，其中化療在惡性腫瘤的治療中占據著重要地位，而化療在治療腫瘤疾病的同時也伴隨著許多不良反應，其中化療相關性惡心嘔吐（CINV）是最常見的不良反應，并對腫瘤患者的進一步治療有著重大影響。針對CINV中急性惡心嘔吐的防治，臨床上有包括5-HT3受體拮抗劑、糖皮質激素、多巴胺受體拮抗劑等多種藥物可供使用，且療效顯著，但是在遲發性嘔吐的防治上卻略顯遜色，而中醫藥在防治遲發性嘔吐方面則具有一定的臨床療效[2-4]。

1 脾胃受損，濁氣上逆而嘔

黃元御有言“脾主升清，胃主降濁”，即脾胃中焦為氣化之源，升清降濁，“清陽出上竅，濁陰出下竅”，脾升飲食精微之氣，上承升化為呼吸之氣，敷布諸竅；胃導飲食糟粕濁陰之氣，糟粕重濁沉降，由前后二陰而出。

遲發性嘔吐多由鉑類等化療藥物損傷胃腸道黏膜導致。從中醫角度來看，化療藥屬于藥邪或藥毒，且多屬寒涼之品，二者皆易損傷脾胃，導致脾胃虛寒，中陽不足，中焦寒盛，易成寒濕，脾胃升降失常，清氣不升，濁氣不降，久則濁陰壅塞，脾胃不運，升降乃反，最終形成遲發性嘔吐。正如黃元御所言“在下之氣，不可一刻而不升，在上之氣，不可一刻而不降。一刻不升，則清氣下陷，一刻不降，則濁氣上逆。濁氣上逆，則嘔噦痰飲皆作，一切膈噎反胃，種種諸病，于是生焉，而總由于中氣之濕寒。蓋中脘者，氣化之原，清于此升，濁于此降，四象推遷，莫不本乎是。不寒不熱，不燥不濕，陰陽和平，氣機自轉。寒濕偏旺，氣化停滯，樞機不運，升降乃反，此脾陷胃逆之根也”。

脾喜燥惡濕，肺之本氣為燥，而《長沙藥解》一書中有言“膽胃逆行，土木壅迫，此痞悶膈噎所由來也。凡此諸證，悉宜溫中燥土之藥，加半夏以降之”。有多項研究報道[5-11]，治療化療相關性惡心嘔吐均配以半夏之味。徐靖婷[5,6]等研究發現，小半夏湯治療化療相關性惡心嘔吐的活性成分主要來自于半夏，而其作用的環節包括了氧化還原和抗炎信號、相關神經肽的調節、胃腸動力、激素等多種途徑。趙吉艷[7]等用動物實驗證明小半夏湯類方可降低TPH水平、抑制5-HT合成且與小半夏湯類方能夠有效防治延遲性化療性嘔吐有關，而且杜秀偉[8]等證明小半夏湯可阻斷大鼠迷走神經傳入纖維，從而阻止了嘔吐信號傳到嘔吐中樞以發揮防治化療相關性惡心嘔吐。周鈺鑰[9,10]等通過臨床觀察發現，合理的使用加味小半夏湯可以更好的防治化療相關性惡心嘔吐的問題。并且劉述梅[11]研究發現，小半夏湯加味配合托烷司瓊聯合地塞米松磷酸鈉防治化療相關性惡心嘔吐的效果，優于單用托烷司瓊聯合地塞米松磷酸鈉的治療效果，聯合中醫藥應用可有效地改善化療方案所致惡心嘔吐，降低化療所致不良反應，提高患者耐受度，改善患者生存生活質量。

脾胃升清降濁亦非各自獨立，而是有著相互影響的關系，即清氣不升則濁氣不降，濁氣不降則清氣不升，其間有實證、虛證以及虛實夾雜之證，當詳辨其本質[12,13]，正如《景岳全書·嘔吐》中指出“嘔吐一證，最當詳辨虛實”。

2 肺與胃--通一氣，同主降

中焦之升清降濁是人體內部重要的氣機運轉規律，保障一般生理功能正常的基礎，其中主要以肺、脾胃為樞紐，脾氣健運則清陽之氣能上升，水谷精微可上輸，肺在上而司周身之氣，敷布津液，則氣津流注周身。

《素問·經脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。從中可以得出，飲入胃后，脾的散精和肺的通調功能相互協作，將水精敷布于周身，肺通過肅降作用，將一部分津液輸于腎、膀胱及下部，而《靈樞·動輸》中有言：“胃為五臟六腑之海，其清氣上注于肺”，金賴土生，母子相系，即所謂土生金。胃為土系，然其經絡則行陽明之氣，乃為多氣多血之經，且胃為六腑之一，六腑以通降為順，胃通陽明之氣而受納腐熟水谷，小腸泌別清濁，大腸存津液而傳導糟粕，此皆通于陽明之氣。《素問·太陰陽明論》:“足太陰者三陰也，其脈貫胃，屬脾，絡嗌，故太陰為之行氣于三陰。陽明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽。臟腑各因其經而受氣于陽明，故為胃行其津液”， 脾土為太陰之臟，肺之經乃太陰，胃之經乃陽明，胃盛納水谷，脾布行津液，故而脾胃為土，土生肺金，胃降，肺降，肺胃通一氣而同主降。

3 肺胃降，脾氣升，則遲發性嘔吐可解

脾氣不升，胃氣不降，肺胃之氣亂，濁陰上逆，終致遲發性嘔吐。脾（胃）土為肺（大腸）金之母，肺金以燥為主，陰液少，若以寒涼下其氣，傷其胃，則子盜母氣，脾土弱，胃失和降，中陽不足，中焦寒盛，易成寒濕，上逆則為嘔。

《靈樞·本輸》中有言“大腸、小腸，皆屬于胃，是足陽明也”，而《素問·陰陽應象大論》亦有“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛”之言，肺主氣，燥氣輕揚而發散，氣味辛甘發散而為陽，故燥辛同體，而“辛生肺”，故有肺之本氣為燥，而陽明本氣為燥，因此除了脾胃有燥濕外，肺金、大腸、小腸皆有燥濕。因此，在治療上需考慮恢復太陰陽明之“燥濕互濟”[13]，當使肺有肅降、胃得降濁，脾主升清之功能恢復，則遲發性嘔吐得治。黃元御所著《長沙藥解》一書中說“膽胃逆行，土木壅迫，此痞悶膈噎所由來也。凡此諸證，悉宜溫中燥土之藥，加半夏以降之”，此除降氣之功，亦正是“燥濕互濟”也。

4 結語

中醫藥在防治化療相關性惡心嘔吐方面具有一定優勢，目前尚無從肺論治遲發性嘔吐的報道，但就相關報道的用藥及治則治法上可以看出其身影，尚缺乏系統的從肺論治化療遲發性惡心嘔吐的研究，其思路可供參考，值得進一步探討和研究。