從瘀論治失眠臨床治驗2例

黨林林，陳小松

（內蒙古醫科大學研究生學院，內蒙古 呼和浩特）

0 引言

失眠，又稱不寐，是臨床常見的病證，可是原發，又可繼發于其他疾病，主要表現為睡眠時間、睡眠深度不足，總的睡眠時間減少，通常少于6 h，即妨礙人們正常生活、工作、學習和健康[1]，西醫目前治療常用苯二氮卓類抗失眠藥物，該類藥物起效快，但可形成依賴性，且停藥易反復，并不能真正改善睡眠。而中醫通過辨證論治通常能取得很好的療效[2]。

不寐在《內經》中稱為“不得臥”、“目不瞑”，認為是邪氣阻滯，衛氣行于陽而不入陰所得?！杜R證指南醫案》曰：“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致”，中醫認為：陽不入陰則不寐。陽不入陰的原因有三：（1）陰陽偏盛偏衰；（2）都不匱乏或過剩時，但是由于二者相互不協調，導致陽不入陰；（3）陽入陰的通道被邪氣阻隔，陽不能入陰導致不寐[3-4]。

臨床上，久病入絡，久病必兼瘀，頑疾多瘀血。《醫方難辨大成》云：“氣血之亂皆能令人寤寐失度也”。王清任在《醫林改錯》云[5]：“夜不能寐，用安神養血藥治之不效者，此方若神。”血府逐瘀湯中桃紅四物湯活血祛瘀、養血生新，為一方之君，四逆散疏肝理氣，為臣，桔梗、枳殼升降并用暢達氣機，交通陰陽，復以牛膝引血下行，則瘀去郁散，神魂自安，陰陽相合而為寐。氣虛血瘀者加黨參、黃芪、白術，氣滯血瘀者加香附、川楝子、枳殼。

1 病例一

姓名：宋某某 性別：女 年齡：72歲 職業：農民。住址：內蒙古呼和浩特市賽罕區，首診時間：2018年6月24日。主訴：失眠40年，加重20年?，F病史：患者40年來常常入夜難眠、易醒，醒后更難入睡。伴心慌、頭暈、乏力，口服安眠藥仍不能獲得正常睡眠?，F癥見：入睡困難、睡后易醒，醒后更難入睡，心慌、頭暈、乏力，肌膚甲錯，納可。二便正常。舌質紫暗，舌下脈絡紫暗怒張，舌苔薄白，脈象沉澀。既往史：高血壓病，冠心病。中醫診斷：不寐，證型：氣虛血瘀。西醫診斷：高血壓病，冠心病。辨證分析：患者老年女性，疾病遷延，耗氣傷血，氣血不足，“氣為血帥”氣虛則血瘀，加之“久病必瘀”，瘀血阻滯，心失所養，神無所寄，則長夜難眠。氣虛血瘀，血不養心則心悸，腦竅失養則頭暈，氣虛則乏力，瘀血不祛，新血不生，肌膚失養則見肌膚甲錯。舌苔薄白，舌質紫暗，舌下脈絡紫暗怒張，脈象沉澀為瘀血之征。治法：益氣活血，養心安神。處方：血府逐瘀湯合酸棗仁湯加減，桃仁18g 紅花18g生地15g當歸12g 赤芍15g 川芎12g柴胡9g 炒枳殼15g 川牛膝9g 黨參15g 黃芪20g 炒棗仁泥30g 茯神20g 炙甘草9g。共7劑，每日以水400mL煎1劑，分早晚兩次服。二診：2018年7月8日，睡眠好轉，心慌減輕，仍頭暈、乏力，口渴喜飲，納可，大小便正常，舌質暗苔薄黃，脈沉細。處方：上方加天花粉18g。7劑，煎服法同上。三診：2018年7月30日，睡眠基本正常，心慌、頭暈、乏力消失，飲食、二便正常，余癥也不明顯。處方：再服7劑以鞏固療效。

按：血府逐瘀湯出自《醫林改錯》，方由桃仁、紅花、川芎、當歸、熟地、赤芍、枳實、柴胡、牛膝、桔梗、甘草組成，以行氣、活血、祛瘀之功用。酸棗仁湯出自《金匱要略》，方由酸棗仁、川芎、知母、甘草、茯苓組成，用于肝血不足、陰虛內熱所致。以行養血補肝、寧心安神之功用。

患者老年女性，病程漫長，耗傷氣血，氣虛無力推動血液運行，血行不暢，瘀血阻滯，陽入于陰的通道被阻隔，陽無以入陰，陰陽不交，則長夜難眠。氣虛血瘀，血不養心則心悸，腦竅失養則頭暈，氣虛則乏力，瘀血不祛，新血不生，肌膚失養則見肌膚甲錯。舌苔薄白，舌質紫暗，舌下脈絡紫暗怒張，脈象沉澀為瘀血之征。方用血府逐瘀湯加黨參、黃芪以補氣化瘀，炒棗仁泥、茯神養心安神。全方益氣活血，交通陰陽之功甚顯。

2 病例二

姓名：袁某某 性別：女 年齡：50歲 職業：專業技術人員，住址：呼和浩特市玉泉區，初診：2019年12月23日。主訴：失眠10年。現病史：患者平素性格抑郁，10年前因工作調動，心情愈加不暢出現徹夜難眠，天天靠吃安定入睡，但仍易醒?，F癥見：徹夜難眠，睡后易醒，抑郁，喜嘆息，口干，但欲漱水不欲咽，納可，大便每日1次，小便正常，舌質暗，舌苔薄，脈象沉弦。既往史：抑郁癥。中醫診斷：不寐，證型：氣滯血瘀，西醫診斷：抑郁癥。辨證分析：患者肝氣郁結，氣滯則血瘀，瘀血阻滯陽入陰之通道，陽不入陰則徹夜難眠，睡后易醒，氣機不暢則喜嘆息，瘀血阻滯，津液不得上承則見口干，但欲漱水不欲咽，舌質暗，舌苔薄，脈象沉弦為氣滯血瘀之征。治法：疏肝解郁，清心安神。處方：血府逐瘀湯合化肝煎加減：桃仁15g 紅花12g生地15g 當歸10g 赤芍12g 川芎10g柴胡9g 炒枳殼10g 川牛膝9g 丹皮15g 梔子15g赤白芍（各）15g 醋青皮12g合歡皮30g茯神20g 煅龍齒30g（先煎），共7劑，每日以水400mL煎1劑，分早晚兩次服。二診：2020年1月20日，入睡較容易，精神較之前放松，二便正常，舌質暗，舌苔薄，脈弦。處方：效不更方，上方再服7劑。三診：2020年2月15日，失眠好轉，抑郁減輕，手足心熱，舌質淡紅，舌苔薄白，脈微弦。處方：守上方去青皮加玄參20g，7劑，煎服法同前。三診：2020年3月1日，諸癥好轉，囑咐逍遙丸1月以鞏固療效。

按：《靈樞·大惑論篇》中說“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寐。”《素問·病能篇》曰：“人有臥而有所不安者，何也？……臟有所傷及。精有所之寄，則安。故人不能懸其病也?！薄端貑枴つ嬲{論》曰：“胃不和則臥不安”?；颊吒螝庥艚Y，氣滯則血瘀，瘀血阻滯陽入陰之通道，陽不入陰則徹夜難眠，睡后易醒，氣機不暢則喜嘆息，瘀血阻滯，津液不得上承則見口干，但欲漱水不欲咽，舌質暗，舌苔薄，脈象沉弦為氣滯血瘀之征。對于氣滯血瘀型失眠致不寐，方選血府逐瘀湯合化肝煎加減，化肝煎主治肝氣郁結，氣機不調抑郁、脅痛、脹滯等癥。具有行氣解郁之效。二方相合用于氣滯型瘀血效果顯著，同時加用重鎮安神之品以增療效。全方行氣解郁，活血安神之功顯著。二診患者睡眠改善，效不更方，繼服上方。三診患者失眠基本消失，唯手足心熱，舌質淡紅，舌苔薄，脈微弦，為陰虛有熱，故守上方去青皮，以防行氣藥耗氣傷陰，加玄參滋陰降火。

3 小結

臨床上，失眠日久或他病遷延日久，瘀血阻滯而致失眠，病因雖然多樣，但是病機只有一條，即陽盛陰衰，陰陽失交，臨證時結合中醫理論辯證論治，尤其從瘀論治往往取得顯著療效。血府逐瘀湯以氣血暢達為立方依據，故用活血祛瘀法治療瘀血內阻型失眠，尤其是頑固性失眠，不僅可以明顯改善近期睡眠不良，而且可以使遠期睡眠質量明顯提高。