重度OSAHS患者氣管切開(kāi)并成功拔管1例

張夢(mèng)潔，羅旭明

（上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海）

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種睡眠時(shí)上氣道反復(fù)塌陷、阻塞引起呼吸暫停和低通氣，進(jìn)而導(dǎo)致頻繁發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、胸腔內(nèi)壓力顯著波動(dòng)以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、交感神經(jīng)活動(dòng)增加，長(zhǎng)期可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能受損的疾病。臨床上以睡眠時(shí)打鼾、憋氣、日間嗜睡、記憶力下降為主要表現(xiàn)，可表現(xiàn)為明顯的呼吸暫停及低氧血癥，甚至出現(xiàn)呼吸心跳驟停。目前OSAHS治療方法有多種，對(duì)于重度OSAHS患者，氣管切開(kāi)仍有著重要地位，但拔管困難也是臨床常見(jiàn)的一個(gè)難題，較多患者只能選擇帶管生存，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。2018年2月26日我科轉(zhuǎn)入心內(nèi)科初診為“冠心病”的困難拔管OSAHS患者，并給予成功拔管，報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，女性，76歲，因“心慌胸悶2周”于2018年2月26日我院心血管內(nèi)科住院治療，入院時(shí)擬診“冠心病”。患者既往有明確高血壓病、冠心病病史。入院當(dāng)天夜間患者突發(fā)神志不清，呼之不應(yīng)，口唇發(fā)紺情況，即刻指末氧飽和度65%，心率100次/分，血壓145/85mmHg，當(dāng)時(shí)考慮急性心血管事件引起急性呼吸衰竭，即刻予以經(jīng)口氣管內(nèi)插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV模式，VT 580mL，PEEP 3cmH2O，f 16bpm，F(xiàn)iO2 50%）。完善相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)惡性心血管事件，神經(jīng)系統(tǒng)查體均陰性。1天后患者自主呼吸恢復(fù)并且生命體征穩(wěn)定，嘗試拔管，拔管后在吸氧狀態(tài)下患者夜間再次出現(xiàn)指末氧飽和度快速下降而重新插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。2天后進(jìn)行氣管切開(kāi)手術(shù)，經(jīng)氣管切開(kāi)處所置套管低流量吸氧（3L/min），但患者夜間多次出現(xiàn)指末氧飽和度下降至60%左右，迅速將患者喚醒后其指末氧飽和度可回升至正常。請(qǐng)呼吸內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后，經(jīng)仔細(xì)追問(wèn)患者既往病史，患者有睡眠打鼾伴憋氣病史20余年，此次入院前2周有嚴(yán)重白天嗜睡、乏力情況。體格檢查：頸短，肥胖， BMI 31.89kg/m2，咽腔狹小，舌體大，咽側(cè)索及舌腭弓肥厚。考慮患者睡眠呼吸暫停綜合征可能，遂轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科繼續(xù)診療。完善夜間多導(dǎo)睡眠檢測(cè)(PSG)提示重度睡眠呼吸暫停綜合征，以阻塞性低通氣為主，AHI 40。治療上夜間予以BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（S/T模式，IPAP 20cmH2O,EPAP 5cmH2O,f 14bpm），但患者在BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下仍有夜間頻繁指末氧飽和度下降情況，最低至76%，夜間家屬頻繁推醒患者，以免呼吸長(zhǎng)時(shí)間停止而死亡。隨后予以患者行壓力滴定測(cè)試，提示達(dá)到SPO2 90%時(shí) IPAP為12.6-16cmH2O,EPAP為8-11.5cmH2O。根據(jù)測(cè)試結(jié)果，調(diào)整患者BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（S/T模式，IPAP 18cmH2O,EPAP 8cmH2O,f 14bpm）。患者自行購(gòu)買(mǎi)Auto-BiPAP呼吸機(jī)，按照所提供參數(shù)使用，使用過(guò)程中夜間無(wú)再次出現(xiàn)低氧情況，生命體征平穩(wěn)。同時(shí)家屬考慮患者日后生活質(zhì)量可能因氣管切開(kāi)而下降，要求拔出氣管套管，告知患者及家屬拔管存在氣道阻塞、低氧、窒息、重新插管甚至死亡等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，患者及家屬表示知情理解，給予拔出氣管套管，切口愈合后帶機(jī)回家治療，隨訪戴機(jī)效果良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)及社會(huì)生活水平不斷提高，OSAHS的發(fā)病率也逐漸增加。按照我國(guó)衛(wèi)生部流行病學(xué)調(diào)查顯示，該疾病發(fā)病率保守預(yù)計(jì)為32.14%[1]。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)OSAHS認(rèn)知不足，因此老年OSAHS患者在診療過(guò)程中常常會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診。本例患者、家屬以及初診醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者OSAHS相關(guān)癥狀、體征均未予以重視，住院后按照“冠心病”予以相關(guān)診療，住院期間患者因夜間睡眠打鼾伴憋氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致急性呼吸衰竭危及生命情況，通過(guò)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等治療后生命體征平穩(wěn)，但仍未能明確患者呼吸衰竭病因，導(dǎo)致患者夜間頻繁出現(xiàn)低氧情況。因此該患者在診療初期明確出現(xiàn)了誤診，使患者未能得到及時(shí)、準(zhǔn)確診療。多數(shù)OSAHS患者有較多合并癥，比如高血壓、冠心病、糖尿病等，部分合并心功能不全的患者，在就診時(shí)醫(yī)務(wù)人員在治療方面雖然使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，但往往偏重于心衰治療，未重視OSAHS往往需要較高呼氣正壓，導(dǎo)致治療出現(xiàn)偏差，甚至危及生命。因此，一方面應(yīng)該加強(qiáng)OSAHS知識(shí)的宣傳普及，使更多人認(rèn)識(shí)該疾病，做到提早就醫(yī)，預(yù)防誤診漏診。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，加快睡眠醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)，建立OSAHS診治的人才隊(duì)伍。

OSAHS亦是一種致死率較高的疾病[2]。研究認(rèn)為，OSAHS合并呼吸心跳驟停主要與呼吸暫停時(shí)間較長(zhǎng)而未及時(shí)得到終止有關(guān)[3]。因此對(duì)于重度OSAHS患者來(lái)說(shuō)，有效的治療可以有效避免呼吸心跳驟停發(fā)生。中重度OSAHS患者，往往需要長(zhǎng)期應(yīng)用氣道內(nèi)正壓通氣治療，包括持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BiPAP）[4]。對(duì)于重度OSAHS患者，氣管切開(kāi)術(shù)亦是一種方法，也是臨床常用的搶救措施，可快速解決急性呼吸衰竭所致的低氧問(wèn)題，但長(zhǎng)期留置會(huì)出現(xiàn)術(shù)后傷口感染、肺炎、氣管狹窄等并發(fā)癥[5]。同時(shí)帶管生存嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。由于氣管切開(kāi)套管的拔出存在氣道再次塌陷、疤痕形成阻塞氣道以及其他窒息可能，故拔管需謹(jǐn)慎，尤其肥胖合并OSAHS患者存在并發(fā)癥的更高發(fā)生率。本例患者已行氣管切開(kāi)術(shù)，在使用BiPAP后夜間缺氧情況明確改善，因此我們?cè)谟蠦iPAP輔助通氣并調(diào)整好壓力支持情況下，成功拔出氣管切開(kāi)套管，拔管后繼續(xù)予以氣道內(nèi)正壓通氣輔助治療，觀察氣管切口處愈合良好，出院后隨訪戴機(jī)效果良好，無(wú)并發(fā)癥。因此可進(jìn)一步說(shuō)明，氣管切開(kāi)術(shù)適用于氣道正壓通氣失敗的患者，對(duì)于重度OSAHS患者經(jīng)氣道正壓通氣可以改善病情時(shí)，應(yīng)該盡量避免予以氣管切開(kāi)術(shù)。同時(shí)，對(duì)于氣管切開(kāi)重度OSAHS患者，拔出氣管切開(kāi)套管必須建立在氣道內(nèi)正壓通氣治療成功的基礎(chǔ)上。

綜上所述，作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)OSAHS的宣傳力度，提高對(duì)該疾病的診治水平，做到零誤診率及漏診率。同時(shí)，對(duì)于氣管切開(kāi)重度OSAHS患者，不能盲目拔管，需掌握好拔管時(shí)機(jī)，積累經(jīng)驗(yàn)，為患者創(chuàng)造最佳治療方案。