新型冠狀病毒肺炎疫情期間手術室急診手術的感染防控措施

楊瓊，林雪梅，崔雯

（云南省玉溪市人民醫院手術室，云南 玉溪）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19），自2019年12月在湖北省武漢市發現以來，已蔓延至全國各省及境外多國，WHO將此次疫情定性為公共衛生事件，國家疾控中心已將新冠肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。手術室是醫院搶救及治療外科急重癥患者的場所，是醫院感染防控的平臺。隨著COVID-19疫情的發展，急診手術患者可能涉及到普通人、密切接觸者、病毒攜帶者、疑似感染者或確診患者，手術室的感染防控工作面臨巨大的挑戰。為了使急重癥患者能得到及時手術治療，同時有效保證醫務人員及手術室環境的安全，根據診療方案和專家共識，我院制定了疫情期間急診手術的相關流程、預案及防控措施，現介紹如下。

1 資料

我院是本市新冠肺炎的定點收治醫院，共收治新冠肺炎患者14例，疑似患者1例。自2020年1月23日至2月29日，共實施急診手術342例，其中剖宮產167例，占49%，急腹癥53例，占14%，急性損傷49例，占14%；按麻醉ASA分級，Ⅲ級10例，Ⅳ級8個，Ⅴ級2個。所有手術中，男111例，女231 例，年齡最大 85 歲，最小 2 歲；發熱患者手術 6 例，按新冠肺炎防護3例。全部手術患者都順利完成手術，術后恢復良好，無因手術導致新冠肺炎傳播病例。

2 方法

2.1 完善管理措施啟動相關培訓

根據國家衛健委對感染新型冠狀病毒肺炎手術患者的診療方案、專家共識及云南省手術室應對新冠肺炎的急診手術應急手冊，醫院相繼出臺了《新型冠狀病毒肺炎防控期間急診手術患者分診流程》，《發熱患者手術術前準備流程》，針對疑似或確診COVID-19的手術病例，制定了《新型冠狀病毒肺炎手術患者急診手術應急預案》，并組建“麻醉科新冠肺炎急診手術應急小組”。小組成員由17名醫護骨干組成，科主任和護士長為負責人，其余人員分為三組，每組包括2名麻醉醫生和3名手術室護士。小組成立后，請感染管理科老師對醫護人員進行了防控知識的培訓和穿脫防護服的演練，確保每一名成員都能按要求做好防護。

2.2 做好急診手術患者的篩查

接到急診手術通知，及時與手術醫生溝通，了解患者新冠肺炎的排查情況。臨床醫生應在手術前做好充分評估，盡可能完善肺部CT檢查再實施手術，以便根據是否是新冠肺炎決定防護措施?；颊呷胧中g室后，再次測量體溫，詢問患者及陪伴人員，14天內是否到過疫區，密切接觸的人員是否有確診或疑似新冠肺炎病人，近期有無發熱、咳嗽等感冒癥狀，確定為非疑似病例[1]，按常規手術進行；對于發熱患者如排除新冠肺炎按常規感染手術處置，不能排除者，按新冠病毒感染手術處置；疑似或確診新冠肺炎患者，向醫院報備，啟動新冠肺炎患者急診手術應急預案，立即抽調應急小組成員參加手術。嚴重創傷危及生命的患者，搶救應分秒必爭，第一時間確定是否是疑似患者[2]。

2.3 防護措施

2.3.1 普通急診手術的防護

手術安排在普通手術間，執行標準預防，戴一次性手術帽，外科口罩，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物時戴防護手套，加強手衛生。

2.3.2 發熱病人手術的防護

按常規感染手術二級防護，在感染手術間進行手術，戴一次性手術帽，防護口罩，護目鏡，穿一次性隔離衣，雙層手套，鞋套。

2.3.3 疑似或確診新冠肺炎手術的防護

嚴格執行三級防護。

2.3.3.1 術前患者轉運的防護

接送患者用專用平車，使用一次性床單和被套隔離被褥，接送人員經過專業培訓合格，穿防護服，戴防護口罩，護目鏡，手套，鞋套。手術病人全程戴帽子、外科口罩?；颊咿D運過程中注意公共區域及用具的防護，避免污染，電梯專用，使用后過氧乙酸噴霧消毒。

2.3.3.2 手術間準備

手術安排在位置獨立的感染手術室進行（因沒有負壓手術間），并明確標識為清潔區，半污染區，污染區，手術間位于污染區。將手術間內非必要的儀器、物品移出，不易清潔的物體表面如設備腳踏加套保護，手術床使用一次性防滲透鋪單，電動門設置成手動模式，門外掛 “新冠肺炎”指示牌。按手術需要備齊用物，減少術中開門取物，所有物品單向流動，只進不出，并盡量使用一次性物品，復用的設備配件用一次性保護套加以保護。為避免使用中心吸引倒吸時引起病毒經管道擴散，手術時使用電動吸引器。

2.3.3.3 醫護人員防護

手術人員盡量精簡，但需設2名巡回護士，分手術間內、外，手術間內護士負責配合手術，手術間外負責物品供應、溝通聯絡及感控監督。臺下人員的防護流程：戴一次性手術帽，N95防護口罩，護目鏡，穿鞋套；穿醫用防護服，戴手套，戴一次性手術帽，外科口罩；穿一次性手術衣，戴第二層手套，戴面屏，穿防水腿套，外層鞋套，進入手術間。臺上人員的防護流程：前面流程同臺下人員，但手套須為無菌手套。進入手術間，進行外科手消毒，用免洗手消毒液消毒雙手、腕部，穿一次性手術衣，密閉式戴第三層無菌手套。每一步戴手套時，均需覆蓋衣袖。

2.3.3.4 手術中防護

非全麻患者手術中應全程佩戴醫用外科口罩和帽子。手術人員術中禁止離開手術間，避免人員流動。手術過程中，巡回護士凡接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后均應更換手套。使用電外科設備時，盡量使用吸煙裝置，以減少氣溶膠的擴散。術中加強與手術醫生溝通，密切配合，傳遞器械時采用無接觸式傳遞方法，動作準確輕柔，避免不必要的傷害。

2.3.3.5 手術后終末處理

手術使用過的器械，遵循先消毒，后清潔，再滅菌的原則[3]。為保護回收人員，防止途中二次污染，器械應使用5000mg/L含氯消毒劑浸泡60分鐘后，放入器械回收密封箱，外貼“新冠肺炎”標識，由消毒供應中心進行后續處理；復用的防護用品直接放人盛有5000mL/L含氯消毒劑的容器內浸泡30分鐘。手術人員在手術結束后依次脫去防護用品，并在每個步驟間進行手消毒，在手術間脫外層手術衣及外層手套，防護面屏，外科口罩，手術帽、外層鞋套；緩沖區脫防護服、連同內層手套及腿套；清潔區脫內層鞋套、摘護目鏡、N95防護口罩，里層帽子，流動水七步洗手，沐浴更衣。脫卸防護裝備時動作輕柔，向污染面翻卷，盡量避免接觸污染面。手術間的處理由手術間內洗手護士和巡回護士共同完成，物體、環境表面用5000mg/L含錄消毒劑擦拭，保持30分鐘后，用清水擦拭；空氣消毒，用0.2%過氧乙酸或3%過氧化氫噴灑密閉消毒，手術間消毒后，將內、外門封閉，并標注原因及時間，2h后再開啟層流[4]。轉運平車在指定區域進行處理，撤去一次性床單被套，床墊放于手術間用過氧乙酸或過氧化氫噴灑后一起密閉消毒，車體用5000mg/L含錄消毒劑擦拭消毒，作用30分鐘后，清水擦拭后待用。術后一次性敷料、防護用品用雙層黃色醫用垃圾袋包裝扎緊，袋外貼“新冠肺炎”標識，通知專人專車收運至指定存放點，對暫存地，用1000mg/L含氯消毒劑噴灑消毒；污染的被服、床單收集時為避免產生氣溶膠，一次性使用，按醫療廢物集中焚燒處理。

3 疫情防控中的注意事項

3.1 完善疫情期間的應對措施

3.1.1 限制收治

由于新冠病毒的高傳染，潛伏期長的特性，經醫學篩查后的患者仍可能存在核酸檢測假陰性、超長潛伏期等情況[5]，因此在疫情期間暫停收治擇期手術的患者，限期手術和急診手術需嚴格篩查，嚴密做好防控。

3.1.2 工作區域管理

減少人員密集，工作人員盡量避免集中交班及與疫情無關的培訓學習，相關事宜可通過電話、微信視頻溝通解決。就餐時需錯峰進行，兩人間距＞1米，不聚集交談。所有進入手術室的人員都需測量體溫，體溫＞37.3℃，禁止進入。同時還要重視公共區域及公共用品的防護，包括辦公室、更衣室、值班室，門把手、電話機、各種開關，做到勤消毒。

3.1.3 物資管理

在醫療物品嚴重匱乏時期，為確保手術的正常開展同時避免緊缺物資的流失，保證抗疫一線的供應，對N95防護口罩、醫用外科口罩、一次性帽子、手消液等防護用品，設專人管理，按每天用量計劃申領，并建立賬本對領用情況進行登記。新冠肺炎手術，按每臺手術8人備齊用物，專柜加鎖保管。

3.2 重視氣溶膠的防護

在國家衛生健康委辦公廳頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第六版）中提出，傳播途徑主要是飛沫傳播和接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠的情況下存在經氣溶膠傳播的可能[6]。進行氣管插管、氣管切開、吸痰、腹腔鏡手術時，以及使用電外科設備產生的煙霧，都會形成氣溶膠。目前已知，氣溶膠的主要組成部分是水蒸氣與組織細胞碎片，而組織細胞則含有包括非活性顆粒、活性細胞病毒，誘發突變物質等[7]，這些物質長期懸浮于空氣之中，并可通過呼吸道侵入人體，危害極大。因此在插管、吸痰時要做好防護，佩戴護目鏡或防毒面罩，術中盡量減少使用電刀、超聲刀，必須使用時，電刀功率適當調小，避免持續切割，減少煙霧產生，同時用吸引器及時吸除煙霧。腔鏡手術中釋放術野手術煙霧或進行體外操作需要開腹時，利用吸引管吸除腹腔內氣溶膠，避免直接通過trocar通氣口或開腹引起氣溶膠直接釋放，減少手術相關人員的暴露[8]。

3.3 防范職業暴露

防護用品的使用在增加和確保醫護人員安全性的同時，無疑會給醫護人員實施診療操作帶來負面影響，包括降低醫護人員的視、聽、觸覺的敏感度[9]，影響操作的精準性，易發生職業暴露。因此，新冠肺炎手術時，應盡量安排有經驗的護士配合手術，術中與手術醫生密切配合，各項操作要輕柔，傳遞器械時采用無觸式傳遞方法，做到穩、準，避免發生銳器傷。手套破損，防護用品被血液、體液污染均應及時更換。巡回護士如需接觸污染物時，需加戴一層檢查手套，用后丟棄，手消毒，抽藥及注射時遵循安全注射的原則，避免針刺傷。

疫情就是命令，防控就是責任！在對急診患者進行緊急救治時，醫護人員與患者的安全同等重要，加強管理，規范操作，阻斷病毒傳播，早日取得抗擊新型冠狀病毒肺炎的勝利。