前哨淋巴結檢測技術在子宮內膜癌中的應用

張鳳，李斌

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院婦瘤科，北京 100021

子宮內膜癌是女性生殖系統常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性的健康和生命。全球子宮內膜癌每年新發病例約320 000例，高收入國家的發病率高于低收入國家（5.9%vs4.0%），但低收入國家的病死率更高。據估計，高收入國家中75歲以下子宮內膜癌的發病率累積風險為1.6%，低收入國家中75歲以下子宮內膜癌的發病率累積風險為0.7%[1]。手術是子宮內膜癌的首選治療方式，區域淋巴結轉移是影響子宮內膜癌患者總生存情況的重要影響因素。對于低危子宮內膜樣腺癌患者進行分期手術仍然存在爭議，此類患者的淋巴結轉移率低，總體預后好。歐洲的兩項關于早期子宮內膜癌患者行盆腔淋巴結切除術的前瞻性隨機對照研究結果顯示，行淋巴結清掃術的患者無生存獲益，且并發癥的發生風險較高[2-3]。目前，臨床腫瘤學的研究重點是精準化和個體化治療，外科腫瘤學也有類似嘗試[4]。前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）的概念最早由Cabanas[5]提出，被定義為最先接受腫瘤區域淋巴引流并最早發生腫瘤轉移的特定淋巴結，是腫瘤細胞經淋巴轉移的第一道屏障。SLN的組織病理學狀態可反映整個區域淋巴結的狀態，若SLN無轉移，表明該區域其他淋巴結發生轉移的可能性很小。因此，SLN陰性的患者可避免行淋巴結清掃術，從而降低并發癥的發生率。SLN顯像在惡性腫瘤預后中的重要性已被納入各種實體腫瘤的常規治療中。在婦科惡性腫瘤中，SLN的概念最先被應用于外陰癌[6-8]。將SLN檢測技術應用于子宮內膜癌，目的是有效減少全面淋巴結清掃術后并發癥的發生，并根據淋巴結的狀態指導子宮內膜癌的臨床治療和預后判斷。

1 SLN檢測中染料的使用

目前，常用的SLN顯像染料主要包括生物活性染料（如亞甲藍、異硫藍等）、放射性核素標記染料（如99Tcm-硫膠體等）、納米炭和吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）。

從1996年開始，生物活性染料成為SLN顯像的主要染料，其具有操作方便、無放射性污染等優點，但存在主觀性強、檢出率偏低的缺點，尤其在體重指數（body mass index，BMI）高的患者中更容易定位失敗[9]。放射性核素示蹤法是將放射性核素標記染料于術前24小時注射至腫瘤周圍組織，術前應用淋巴閃爍顯像技術于體表標記SLN的位置和數目，結合術中應用γ計數器探測儀檢測SLN。該方法術前即可了解SLN的數目及位置，手術創傷小，檢出率高，技術易于掌握，但該技術的開展對儀器設備的要求高，術前準備復雜，特別是原發腫瘤接近淋巴區域時會有較大的干擾，影響SLN的定位，且存在放射性污染。納米炭示蹤劑以納米炭顆粒混懸液的形式存在，混懸液中的納米炭團粒直徑約為150 nm。毛細血管的內皮細胞間隙為30～50 nm，基底膜相對完整，因此，納米炭團粒很難通過毛細血管進入血液循環系統。毛細淋巴管的內皮細胞間隙為100～500 nm，基底膜相對不完整，因此，納米炭團粒更易通過毛細淋巴管進入淋巴循環系統，并被其中的巨噬細胞吞噬，集聚于淋巴結中而將淋巴結黑染，進而實現淋巴結示蹤的目的[10]。納米炭具有操作簡便、特異性強、染色持續時間長等諸多優點，但因價格昂貴而限制了其廣泛應用。ICG是一種水溶性三碳菁染料，在近紅外光照范圍內發出熒光信號，經美國食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準可用于血管和肝膽造影，在淋巴結顯像中的應用是一種標示外用藥。ICG比普通藍色染料的SLN檢出率高，尤其對于肥胖患者[11-14]。ICG的不良反應發生率非常低，有文獻報道，1/42 000的患者發生過敏反應[4]，其缺點是需使用近紅外熒光系統顯像。

Desai等[15]發現，120例子宮內膜癌患者的總檢出率和雙側檢出率分別為86%和52%。Ballester等[16]通過聯合使用放射性锝和藍色染料進行SLN定位發現，133例子宮內膜癌患者中SLN的總檢出率和雙側檢出率分別為89%和69%。Solima等[17]報道，80例采用宮腔鏡下注射放射性核素標記染料的子宮內膜癌患者SLN的總檢出率為95%。Eriksson等[18]共納入472例子宮內膜癌患者，僅使用ICG組和僅使用生物活性染料組患者SLN的總檢出率分別為 95%（295/312）和 81%（130/160），雙側盆腔SLN的檢出率分別為85%（266/312）和54%（86/160），差異均有統計學意義（P＜0.01）。Lin等[19]發現，藍色染料的SLN總檢出率高于放射性標記染料（92%vs86%）。Zuo等[20]對115例子宮內膜癌患者的不同部位注射納米炭，宮頸注射組和宮體注射組患者SLN的總檢出率分別為100%和92%，雙側盆腔SLN的檢出率分別為97%和68%（P＜0.01）。Jewell等[21]研究發現，僅使用 ICG 組和ICG+生物活性染料組子宮內膜癌患者SLN的總檢出率分別為 95%（188/197）和 93%（28/30），雙側SLN顯像率分別為79%（156/197）和77%（23/30），差異均無統計學意義（P＞0.05）。Papadia等[22]研究發現，75例子宮內膜癌患者中，僅使用ICG的患者SLN的總檢出率和雙側檢出率分別為96%（72/75）和88%（66/75）；除了2例接受過盆腔放療的患者外，剩余患者SLN的總檢出率和雙側檢出率分別為 98.6%（72/73）和 90.4%（66/73）。Plante 等[23]報道，接受腹腔鏡手術的子宮內膜癌患者中，僅使用ICG的患者SLN的總檢出率和雙側盆腔SLN檢出率分別為96%和88%，50例患者中單側SLN檢出的陰性預測值為98.7%。Buda等[24]研究發現，64例子宮內膜癌患者中，使用ICG的患者SLN的總檢出率、雙側檢出率和陰性預測值分別為100%、88%和100%。Martinelli等[25]研究發現，對57例子宮內膜癌患者的腫瘤周圍組織中注射ICG后，SLN的總檢出率為89.5%，雙側盆腔SLN的檢出率為74.5%。Bodurtha Smith等[26]報道，使用ICG的子宮內膜癌患者的雙側SLN檢出率高于使用生物活性染料的子宮內膜癌患者（75%vs51%）。Tanaka等[27]發現，211例子宮內膜癌患者中，使用放射性標記染料、生物活性染料和ICG的患者的SLN總檢出率分別為77.9%、17%和73.4%。Rozenholc等[28]納入了132例子宮內膜癌患者，對患者宮頸的一側注射ICG，宮頸的另一側注射生物活性染料，兩側SLN的檢出率分別為90.9%和64.6%（P＜0.01）。由此可見，生物活性染料與放射性標記染料聯合應用可以提高SLN的總檢出率和雙側盆腔SLN的檢出率；ICG相較于生物活性染料和放射性標記染料，有更高的SLN總檢出率和雙側盆腔SLN檢出率；ICG與其他染料聯合應用并不能提高SLN的總檢出率和雙側盆腔SLN的檢出率。

2 SLN 檢測中染料注射部位的選擇

目前，在子宮內膜癌患者中，常用的注射部位主要包括宮頸、宮底和宮腔鏡引導下的子宮內膜。研究發現，子宮的淋巴引流途徑包括上宮頸旁通路、下宮頸旁通路和骨盆漏斗韌帶通路[29]。上宮頸旁通路通過子宮血管到達閉孔和（或）髂內區域，然后引流至髂外血管內側，進一步引流至髂總淋巴結、腹主動脈旁淋巴結；下宮頸旁通路沿輸尿管中段到達髂內區域，然后通過骶前淋巴結到達髂總區域、腹主動脈旁淋巴結區域；骨盆漏斗韌帶通路通過卵巢固有韌帶引流至骨盆漏斗韌帶，進一步到達腹主動脈旁淋巴結區域。

一項Meta分析結果顯示，與其他部位注射染料相比，宮頸注射染料患者SLN的檢出率高[30]。有研究發現，宮頸注射染料后，SLN的檢出率超過80%，但其缺陷是腹主動脈旁淋巴結的檢出率低，不超過5%[31]。既往多項研究結果顯示，術中若能發現已轉移的腹主動脈旁淋巴結并切除可以改善患者的預后[32-34]。Mariani等[35]發現，存在淋巴播散的患者中，67%的患者存在腹主動脈旁淋巴結轉移。一項前瞻性研究亦發現，約12%的子宮內膜癌患者存在腹主動脈旁淋巴結轉移，盆腔淋巴結陽性和陰性患者中腹主動脈旁淋巴結轉移的發生率分別為51%和3%[36]。因此，了解腹主動脈旁淋巴結的狀態至關重要。有些研究表明，宮頸深部注射染料能提高腹主動脈旁SLN的檢出率[26,31,37]。臨床上超過90%的患者的腫瘤發生于宮體上段1/2[38-39]，依據子宮淋巴引流途徑，理論上宮底部位注射染料能更好地檢出腹主動脈旁SLN，但有研究表明宮底部位注射染料與提高SLN檢出率無關，且子宮肌瘤導致的子宮變形常使該方法無法進行[40]。有研究顯示，在宮頸注射染料的患者中，SLN的總檢出率為62%～100%；在宮體注射染料的患者中，SLN的總檢出率為73%～95%[31]。為了更好地評估淋巴結狀態，理論上講，在病變周圍注射染料能夠提供一個更可靠的淋巴引流途徑，因此，宮腔鏡引導下于腫瘤周圍組織注射染料得以實行。宮腔鏡引導下子宮內膜注射染料可以很好地模擬淋巴引流途徑，盆腔和腹主動脈旁淋巴結檢出率高[41-42]。Martinelli等[25]描述了在腫瘤周圍組織中注射ICG的方法，并發現淋巴結的總檢出率為89.5%，腹主動脈旁SLN的檢出率為47%，雙側盆腔淋巴結的檢出率為74.5%。但由于子宮內膜癌具有病變范圍廣的可能性，導致宮腔鏡操作相對復雜，限制了宮腔鏡引導下腫瘤周圍組織注射染料的應用。

子宮內膜癌患者SLN顯像染料的最佳注射部位已被深入研究和報道，宮底注射、宮腔鏡引導下腫瘤周圍相鄰子宮內膜下注射也已被評估。這些技術能夠提高腹主動脈旁SLN的檢出率，但宮頸注射因具有操作方便、SLN檢出率高的特點而成為目前最被認可的方法。

3 SLN 檢測中病理超分期的應用

所有SLN經HE染色后確定是否存在轉移，對經HE染色確定為陰性的SLN進行病理超分期檢測。病理超分期檢測方法包括兩種，一種是對更精細的切片重新進行HE染色，另一種是應用抗細胞角蛋白AE1/AE3進行免疫組化檢測。病理超分期檢測的目的是檢測出更微小的轉移病灶（轉移病灶直徑＞0.2 mm且＜2 mm）或孤立的腫瘤細胞（腫瘤直徑≤0.2 mm）。Kim等[43]的研究中納入了508例患者，其中，子宮內膜樣癌患者413例；508例患者中，淋巴結陽性患者64例（12.6%），其中，常規HE染色方法檢出SLN病變者35例，病理超分期技術檢出SLN病變者23例，另外6例患者中轉移的淋巴結并非SLN；通過采用病理超分期技術，G1、G2、G3級患者淋巴結病變的檢出率分別為3.8%、3.4%和6.9%，無肌層浸潤、肌層浸潤深度＜1/2和肌層浸潤深度≥1/2患者淋巴結病變的檢出率分別為0.8%、8.0%和7.4%；通過病理超分期技術檢出淋巴結病變的23例患者中，20例患者存在淋巴脈管間隙浸潤，且2例患者復發，均僅存在孤立腫瘤細胞。另一項研究納入425例患者，最終病理檢測結果發現25例（5.9%）患者存在淋巴結轉移，其中，13例患者通過常規HE染色被檢測出，12例患者通過病理超分期檢測技術被檢測出，提示存在淺肌層浸潤的患者相比于不存在肌層浸潤的患者更可能通過常規HE染色或病理超分期檢測出淋巴結轉移情況，因此，對無肌層浸潤的子宮內膜樣腺癌患者可以不進行SLN病理超分期檢測[9]。有研究發現，844例子宮內膜癌患者中，91例患者通過最終病理檢查證實存在淋巴結轉移，其中，淋巴結大體轉移、淋巴結微轉移和存在孤立腫瘤細胞的患者分別為47例（5.6%）、21例（2.5%）和23例（2.7%）。淋巴結陰性、存在孤立腫瘤細胞、淋巴結微轉移和淋巴結大體轉移患者的3年無復發生存率分別為90%、86%、86%和71%，差異有統計學意義（P＜0.01）[44]。Plante等[45]研究納入了519例患者，其中，85例患者經最終病理檢查證實存在淋巴結轉移，淋巴結大體轉移、淋巴結微轉移和存在孤立腫瘤細胞的患者分別有43例、11例和31例，淋巴結陰性、存在孤立腫瘤細胞、淋巴結微轉移和淋巴結大體轉移患者的3年無進展生存率分別為87.6%、95.5%、85.5%和58.5%，其中，僅存在孤立腫瘤細胞的患者與存在淋巴結微轉移、淋巴結陰性患者的3年無進展生存率比較，差異均無統計學意義；僅存在孤立腫瘤細胞的患者與淋巴結大體轉移患者的3年無進展生存率比較，差異有統計學意義（P=0.0012）。子宮內膜癌患者的術后輔助治療不僅與淋巴結狀態有關，還與腫瘤分化程度、肌層浸潤深度等有關，因此，盡管通過病理超分期檢測發現的淋巴結病變患者中有些患者復發，但病理超分期的長期臨床意義尚有待進一步研究。綜合既往文獻，子宮內膜癌患者中SLN的檢出率約為80%，但其并不能反映雙側SLN的檢出率，正如盆腔內淋巴結引流并不是單側的，雙側SLN顯像才更具有臨床意義。與其他染料相比，使用ICG能提高雙側盆腔SLN的檢出率，但仍存在一定的假陰性率。Abu-Rustum等[46]為了降低手術過程中SLN顯像的假陰性率，聯合采用其他措施進行SLN顯像，例如，不管SLN中顯像如何，切除任何可疑的淋巴結；術前影像學提示增大的淋巴結及術中發現的腫大淋巴結，若一側盆腔淋巴結不顯像則行該側淋巴結清掃術。與之前僅根據顯像淋巴結進行切除的假陰性率相比，這幾種措施聯合使用的方式可使淋巴結假陰性率由15%降低至2%[47-48]。既往研究表明，術前正電子發射體層成像（positron emission tomography，PET）-計算機斷層掃描（CT）與SLN聯合應用取得了很好的結果[46]。歐洲的兩項前瞻性隨機對照研究結果表明，行盆腔淋巴結清掃術的早期子宮內膜癌患者無生存獲益，且并發癥的發生風險較高[2-3]。但從批判性的角度分析此兩項研究發現，其術中淋巴結清掃數量較少，其中一項研究中，淋巴結清掃數少于15個的患者占60%，且系統性淋巴結清掃術中未包括腹主動脈旁淋巴結清掃術。有研究發現，當盆腔淋巴結陰性時，腹主動脈旁淋巴結轉移最常發生于腸系膜下動脈的上方，換言之，在這些患者中行低位腹主動脈旁淋巴結取樣（腸系膜下動脈以下）很少能發現轉移的淋巴結，并且可能延長手術時間，增加并發癥，患者臨床獲益少[36]。因此，評估早期子宮內膜癌患者的淋巴結狀態至關重要。由于早期子宮內膜癌患者淋巴結轉移的發生率相對較低，因此，相比于手術時間延長、術中出血量多、術后并發癥發生率高的淋巴結清掃術，SLN技術的應用顯得更為合適。多項研究表明，在低風險子宮內膜樣癌患者中使用SLN技術代替淋巴結清掃術是可行的[49-51]，關于中高風險子宮內膜癌患者能否使用SLN技術替代淋巴結清掃術仍存在爭議[16,52]。一項前瞻性研究結果表明，在高危子宮內膜癌患者中行SLN活檢聯合在SLN未顯像側行淋巴結清掃術，可以作為全面盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術的替代治療方法[53]。2014年子宮內膜癌SLN顯像技術被納入美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，推薦高度專業和具有豐富SLN顯像操作經驗的機構進行SLN顯像。關于染料的注射部位，宮頸與宮體聯合注射可能能夠在保證雙側盆腔SLN檢出率的前提下提高腹主動脈旁SLN的檢出率，從而進一步提高SLN的總檢出率，但尚需進一步研究。紀念斯隆-凱特林癌癥中心的數據顯示，經過3年的時間，隨著淋巴結清掃數量的降低和SLN顯像技術的應用，子宮內膜癌ⅢC期患者的檢出率并未減少，表明SLN顯像與行淋巴結清掃術具有相似的轉移淋巴結檢出率[46]。關于病理超分期的應用，既往研究數據表明使用病理超分期技術能提高微轉移病變的檢出率，但淋巴結微轉移的臨床意義尚未明確，淋巴結微轉移是否與患者復發、預后有關，是否是指導術后輔助放化療的影響因素尚需進行進一步的前瞻性隨機對照研究證實。

SLN技術在子宮內膜癌中的應用日趨成熟，ICG的應用相比于其他染料能提高雙側盆腔SLN的檢出率，且不良反應發生率較低。宮頸注射因具有操作方便和盆腔SLN檢出率高的優點而被廣泛認可。病理超分期技術能夠提高微轉移病灶的檢出率，但其臨床意義尚未明確，仍需今后進行深入的研究與驗證。