1 例超聲引導下改良塞丁格技術PICC 置管穿刺點滲液原因分析及護理

王麗

（江蘇省江陰市人民醫院放療科，江蘇 江陰）

0 引言

經外周靜脈置人中心靜脈導管(Deripherallvinserted central catheters.PICC)是一種經肘前外周靜脈穿刺置入上腔靜脈處的深靜脈置管技術。

PICC 因具有操作簡單、安全、成功率高等優點而被廣泛應用于臨床. 但是PICC 也存在一些并發癥如感染、靜脈炎、導管堵塞、導管異位、靜脈栓塞、穿刺點滲液等。超聲引導下改良賽丁格穿刺技術行上臂(肘上)PICC 置管相較傳統肘下直視下PICC 置管的穿刺點滲液發生率較高[1]。穿刺點發生滲液也是一種并發癥，滲液發生后需要頻繁更換貼膜，不僅增加了護士的工作量，也加重了患者的經濟負擔，有的患者無法耐受因此帶來的種種不便而提前拔管。本科室于2019 年12月收治1 例上頜竇腺癌術后同步放化療患者在超聲引導下改良賽丁格技術置人PICC 患者，由本科室經驗豐富的具有置管資質的省腫瘤專科護士嚴格按照操作規程進行操作。術后患者發生穿刺點滲液，給予循證護理，采取有效措施，取得較好的效果，現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，40 歲.因上頜竇腺癌術后同步放化療入院，生化化驗結果顯示：患者總蛋白為77.6g/L，白蛋白為46.4g/L。患者需同步放化療。入院后予2020-01-03 開始放射治療， 01-07 超聲引導下改良塞丁格技術給予右上肢肘上貴要靜脈置入巴德4FrPICC 導管，置入長度44cm，外露6cm，臂圍26.5cm，穿刺一次成功。置管后無滲血，穿刺點無紅、腫、硬結。01-08 予順鉑化療，滴速為166tt/min，置管后第2 天20:00 開始出現少量清水樣滲液，量約3mL，當班護士立即予PICC 換藥，穿刺點予碘伏紗布覆蓋，外貼3M 敷貼。01-09 仍有少量滲液，清水樣，約3mL，繼續予PICC 換藥，穿刺點予無菌小紗布覆蓋，外貼3M 敷貼，予自粘彈力繃帶加壓包扎24h，繼續予換藥qd，持續3d。01-12 患者仍有少量滲液，清水樣，約2mL，局部皮膚發紅，予PICC換藥每兩天1 次，穿刺點予IV3000 敷貼覆蓋，繼續予持續 4d。01-17 患者 PICC 穿刺處無滲液， PICC 敷貼覆蓋處有紅色皮疹，患者主訴瘙癢，遵醫囑PICC 換藥時予復方醋酸地塞米松乳膏、予地塞米松磷酸鈉注射液外用，予透明貼外貼，落實用藥宣教，囑患者勿抓撓，繼續予PICC 換藥每兩天1 次。01-20 患者予PICC 換藥，PICC 穿刺處局部皮膚紅疹消退，清潔干燥。患者于02-18 帶管出院。

2 護理方法

2.1 排除影響因素

首先該患者穿刺點部位無感染。其次可排除的因素為患者低蛋白血癥、導管破裂和纖維蛋白鞘形成。該患者白蛋白為46.4g/L。根據患者輸液時與患者未輸液時滲液量無任何差異，可判定此患者滲液原因并非導管破裂。用20mL 生理鹽水脈沖式沖管時，穿刺點無明顯滲液，可排除纖維蛋白鞘形成[2]。

2.2 確定滲液原因

①病情原因：患者為上頜竇腺癌術后，同步放化療，機體免疫力低下，血管彈性差，皮下脂肪少，組織松弛，置管后周圍組織包裹不嚴，組織液會自穿刺部位滲出，進而引起滲液。②護理操作因素：由于置管常于皮下0.5cm 到2.5cm 進行，導管、血管鞘與穿刺針行走在皮下的距離較長，損傷到皮下組織，修復時有一定的難度，組織間液或淋巴液滲出，極可能引起穿刺點滲液。穿刺點與擴皮深度、范圍，置管鞘旋入與麻醉劑皮下注射亦有一定的關聯。③患者活動狀況：患者比較年輕，喜歡玩手機，置管側肢體活動過度頻繁屈伸，可導致導管與周圍組織產生間隙,發生液體滲出。

2.3 護理措施

（1）滲液觀察護理：完成置管后對穿刺點滲血與滲液仔細觀察，班班交接好。除置管后24h 更換敷料外，若出現滲液及滲血，需將敷料及時更換，使穿刺部位的皮膚保持干燥清潔，避免感染。另外，在敷料更換時還應對滲液顏色、量加強觀察，了解是否存在感染跡象，例如穿刺處皮膚是否存在膿性分泌物、紅腫等。（2）處理滲液：置管后第2 天20:00 開始出現少量清水樣滲液，量約3mL，當班護士立即予PICC 換藥，穿刺點予碘伏紗布覆蓋，外貼3M 敷貼；抬高患者手臂。01-09 仍有少量滲液，清水樣，約3mL，繼續予PICC 換藥，穿刺點予無菌小紗布（2cm×2cm）放置覆蓋于穿刺點，外貼3M 敷貼，予繃帶加壓包扎24h，繼續予換藥qd，持續3d。01-12 患者仍有少量滲液，清水樣，約2mL，局部皮膚發紅，予PICC 換藥每兩天1 次，穿刺點予IV3000敷貼覆蓋，繼續予持續4d。01-17 患者PICC 穿刺處無滲液， PICC 敷貼覆蓋處有紅色皮疹，患者主訴瘙癢，遵醫囑PICC 換藥時予地塞米松磷酸鈉注射液外用，予透明貼外貼，落實用藥宣教，囑患者勿抓撓，繼續予PICC換藥每兩天 1 次。01-20 患者予 PICC 換藥，PICC 穿刺處局部皮膚紅疹消退，清潔干燥。患者于02-18出院。

（3）預防穿刺點滲液：a.做好患者心理疏導工作，使其保持放松的心情，使血管痙攣解除。b. 對患者病情科學評估，結合評估的結果制定護理方案。盡量選取上臂彈性佳、直且粗的肘上貴要靜脈穿刺置管。c.護理人員不僅需要掌握熟練的穿刺理論，還應具備先進的操作技術，注意置管的手法，使一次置管成功率得到提高。d.擴皮時切口切忌過深過大，盡量一次性到位，防止不全面擴皮增加置管鞘送入的難度。e.順著導絲方向平行送鞘，一邊旋轉一邊用力推進，切忌動作粗暴，使血管與組織受損。f.注意采用正確的封管措施，日常維護時需采取脈沖式沖管正壓封管[3]。

3 討論

隨著醫療技術的提高，當下US 聯合MST 行PICC置管已在輸注刺激性、高滲藥物以及長期靜脈治療的患者中使用廣泛，能使穿刺成功率提高，還可增強患者帶管舒適度[4]。值得注意的是，上述置管方式的穿刺部位往往在上臂，上臂靜脈與多條淋巴管伴行，橫向及過深破皮均可損傷淋巴管而導致滲液，滲出液體呈黃色或無色。因淋巴管損傷而出現滲液的患者，往往其PICC 導管尖端位置良好，回血通暢，滲液量與輸液無關。置管后1 周內為穿刺點滲液高發期，一般可通過局部壓迫處理并加強換藥后滲出液逐漸減少。用無菌紗布局部加壓，以彈力繃帶外加壓包扎，期間觀察肢體遠端皮膚顏色及感覺變化，避免血液循環障礙導致前臂和手指腫脹。本案例發現穿刺處滲液與操作方法、病情因素、活動狀況等相關，為避免出現穿刺處滲液，臨床護理人員不但要強化自身的專科技術，還應掌握熟練的置管操作技術，使PICC 置管規范化與專業化，最終增強護理人員的安全意識，減少操作風險；其次，指導患者食高蛋白，高維生素易消化的飲食，增加機體抗病及組織修復能力。有研究指出，滲液后得到控制的時間在15 d[5]，加強患者的心理護理，避免產生焦慮的情緒。另外，還應實施規范合理的維護措施，一旦發生穿刺點滲液，切忌盲目拔管，仔細分析原因，進而采取積極的護理措施，使患者的生命質量得到有效保障。