下肢深靜脈血栓形成的中西醫研究進展

陳智彬，李夢帆，黃毅，黃榮，鐘美慧

（上海中醫藥大學附屬普陀醫院 血管外科，上海）

0 引言

血液在活體深靜脈系統內的非正常凝結導致DVT，該病年發病率約3%[2]，不僅是血管外科常見病多發病，更是婦產科、骨科、腫瘤科、神經外科及老年科等專科術后或住院期間嚴重并發癥之一[3]。下肢突然腫脹伴局部強烈疼痛、淤滯性潰瘍、繼發下肢淺表靜脈曲張等癥狀是DVT 主要臨床表現，而肺栓塞是其嚴重的具致死可能的并發癥。據不完全統計，英、美兩國每年因“肺梗死”死亡的患者近28 萬，其中約85%的栓子源于下肢血栓[4]。為診治本病提供一些方向，現將本病的近幾年發病機理及中西醫治療研究進展作以綜述。

1 發病機理

1.1 西醫發病機理

19 世紀中期，Virchow 提出靜脈血流滯緩、血管壁損傷、血液凝集度高是DVT 發病的三大高危因素，經過臨床探索，越來越多的臨床醫師認可這一觀點。但目前DVT 的發病機制尚無定論，近年來，有諸多關于DVT 各方面易患因子的報道。本文僅將近年有關DVT 發病機制的一些進展簡單匯總如下。

1.1.1 炎癥因子的表達與DVT

研究發現，血清中炎癥因子水平與血管內皮損傷程度、血液流變密切相關，其可能影響DVT 的發生。2004 年Ferraccioli[5]給血栓早期的類風濕組織涂片時發現其血管壁上有中性粒細胞的滲出，且伴隨炎癥從急性向慢性轉化的過程。他研究發現炎癥因子表達與血栓之間存在聯系，炎癥可促進高凝狀態，而血栓產生的某些物質亦可導致炎癥。TNF-α、IL-10、IL-6、IL-1β 等炎癥因子的表達與栓子形成存在密切關系。TNF-α 是炎癥過程的首個啟動因子，升高的TNF-α 可誘導激活IL-6、IL-8、IL-10 等淋巴因子，誘發激活巨噬細胞，加重血管內皮損傷。與炎癥因子水平不同的患者相比，TNF-α 和IL-6 水平高的患者NO 和ET-1 水平更高，說明炎癥因子水平高的患者內皮損傷更嚴重，血管內皮損傷可激活凝血功能，導致血流紊亂，促進血栓形成[6]。李希玲醫師[7]采用酶聯免疫吸附法檢測60 名患者血清中TNF-α、IL-6 水平，進一步分析不同表達程度的炎癥因子和血液流變學之間的關系表明，在全血高切粘度和血漿粘度的比較上，高表達水平的患者顯著高于低表達水平，這意味著炎癥因子表達的水平可改變身體的血液流變學，影響身體血液狀態，然后形成血栓。

1.1.2 高同型半胱氨酸血癥與DVT

高同型半胱氨酸血癥（Hyperhomocysteinemia，HHcy）在血栓栓塞性疾病的發病機制中被認為是一個單獨的危險因素。Hcy 可損傷內皮細胞，激活血小板，活化凝血因子，抑制纖溶[8]。大量氧化物質在Hcy 代謝過程中產生NO，直接作用血管內皮，降低內皮細胞分泌能力，引起血管痙攣、舒張功能受損，進而缺血。YanF[9]研究發現：Hcy 會抑制細胞色素C 氧化酶活性，下調COX17 表達，增加細胞內活性氧水平，增快內皮細胞凋亡。Hcy 是一種血小板激活劑，可改變花生四烯酸代謝， 減少前列環素的產成，增加血栓素A2 的合成；誘發P-選擇素粘附分子的表達，抑制組織纖溶酶原激活物的形成，抑制二磷酸腺苷的活力，增強血小板和ADP 的粘合度和聚合。Hcy 還可誘導激發外源性凝血途徑使凝血因子X和血栓素A 消耗增加，使纖溶酶原激活物活性顯著下降，抑制血管內皮的纖溶能力，加快血栓的形成。HHcy 是DVT 的高危因素，它可促進血栓。

1.1.3 遺傳性凝血因子缺陷與DVT

近年研究發現大多靜脈血栓栓塞與凝血因子遺傳缺陷有關。如早年發現的抗凝血酶-Ⅲ的遺傳性缺陷，其引起靜脈血栓栓塞的發生率為2.6%-8.5%。血栓形成可能與蛋白C、蛋白S、抗AT-Ⅲ、纖溶酶原、纖維蛋白原以及凝血因子Ⅺ、Ⅻ、肝素輔助因子Ⅱ和激肽釋放酶等分子的遺傳缺陷有關。相關。研究也取得進展，陳浩[10]在海南省人民醫院的VTE 患者中選取101 人次作為觀察組，選取健康者104 人次作為對照組，將APCR 現象作為檢測目標，采用聚合酶鏈反應-限制性內切酶長度多態性（PCR-RLFP）分析和基因測序方法檢測FV Hong Kong /Cambridge、FV Leiden基因，APCR 陽性結果現象VTE 組明顯高于對照組（P＜0.05）。因此，海南地區人群的VTE 發生可能與APCR 現象相關。

1.2 中醫病因病機

祖國醫學中沒有DVT 的概念，最古老的記載深靜脈血栓的典籍是《內經·素問》，它首次闡述了脈管病的病性、病位，正如其中“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”的說法。此后歷代醫家在論著中先后以“惡脈”“淤血流注”“脈痹”等為病名對深靜脈血栓進行描述。直到1994 年，我國中醫藥管理局將DVT 明確命名為“股腫”，認為其病機特點以瘀血為主，認為深靜脈血栓的主要病因為“瘀血阻于脈絡”。

后代醫家對DVT 的病機進行過一系列探討，《諸病源候論》中巢老認為股腫的病機“外邪入體，邪伏而病”；藥王孫思邈曾在《備急千金要方》中提到— —“此由久勞，熱氣盛為濕涼所折，氣結筋中，成此病也”，認為其病機為“體虛濕侵”。上海市名老中醫奚九一先生提出“因邪致淤祛邪為先”的學術觀點，認為股腫的發展過程是“邪-瘀-損”。綜上所述，脈絡受邪致血淤濕阻是本病的主要病因病機。

2 中西醫治療進展

2.1 西醫治療

2.1.1 介入治療

手術取栓和近年開展的各種腔內治療技術都是清除血栓的有效方法。但比較而言，血管腔內介入治療因其“微創”、“直觀”、“療效顯著”等優點倍受推崇。目前，在基礎抗凝治療不能滿足患者需要的情況下，介入治療方法成為主流，它包括經皮機械性血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、經皮腔內血管成形術（percutaneous intraluminal angioplasty，PTA）、經導管接觸性溶栓治療（catheter directed thrombolysis，CDT）及支架植入術。LEDVT 一旦明確診斷，即需開始抗凝，對抗凝禁忌癥或抗凝療效不佳的患者，以及擬考慮導管內溶栓治療和有易栓癥的患者，腔靜脈濾器置入術（inferior vena caca flter，IFCF）[11]可優先考慮。

CDT 是通過導管將溶栓藥物直接灌注到病灶以溶解血栓，藥物濃度高、對患肢深靜脈瓣膜有保護作用是其主要優勢。ACCP（American College of Chest Physicians，美國胸科醫師協會）認為只要患者屬于急性廣泛近端DVT，且預期壽命≥7 年，自身出血風險低，身體狀態良好者的推薦等級可達到2B 級[12]。但隨著臨床實踐展開，我們發現CDT 具有嚴格的治療禁忌癥，如手術后10天內、顱腦損傷、活動性出血等，限制了溶栓治療在上述疾病中的應用，而上述疾病恰恰是DVT 的主要危險因素[13]。因此PMT 應運而生，PMT 是通過機械葉泵將血栓打碎并吸進導管而清除血栓，Minko 等學者運用PMT 治療了6 例豬的髂靜脈血栓[14]，技術成功率高達100%，通過組織切片觀察發現PMT 術后靜脈僅少量血栓殘留，對靜脈管壁損傷小。綜上所述，CDT 對病灶藥物濃度高，適用于LEDVT 的急性、亞急性期，但對活動性出血等具有嚴格禁忌癥；而PMT 術，血栓負荷減少快，癥狀改善明顯，縮短病程，且可配合CDT 使用，適應癥較廣；PTA 和支架植入術對髂靜脈壓迫綜合征引起的DVT 風險療效較好[15]。

2.1.2 藥物治療

LEDVT 的內科主要治療方式為抗凝治療，建議使用的抗凝血藥物包括低分子量肝素和沙班類口服抗凝血藥物。對于肝素引起的血小板減少癥（heparin induced thrombocytopenia，HIT），可以使用阿加曲班替代[16]。維生素K 拮抗劑（華法林）和低分子肝素[17]目前廣泛運用于臨床。然而，華法林可透過胎盤屏障對胎兒的生長產生傷害，故對于孕婦，建議使用低分子肝素為佳。腫瘤患者如伴有血液不正常凝結，也可將低分子肝素當作首選。

2.2 中醫治療

2.2.1 中醫內治法

現代中醫對股腫的辨證分型尚未定論。筆者從近年對股腫的新進展的文章、雜志中發現，為數眾多的醫家同意將股腫分為血瘀濕重、濕熱下注、脾腎陽虛三種類型。但各家學者在臨床實踐中由于認識的不同，尤其是在血瘀的成因、諸多證候的正邪關系的認識上，由此衍生出了很多不同的臨床證型[18]。

張玥[19]等人師從侯玉芬教授，他們將侯教授治療DVT 時采取的辨證論治方法及經驗加以歸納、分析、總結，認為應分以下4型：①濕熱蘊結型，對應DVT 患者急性期，治療上宜清利濕熱、通絡活血。方選侯教授自擬經驗方--八妙通脈湯加味；②血瘀濕重型，對應DVT 患者急性期、亞急性期，治療上用茵陳、赤小豆為君，配合諸藥以清熱利濕、化瘀、通絡，方取茵陳赤小豆湯加減；③脾虛血瘀型，對應DVT 患者慢性期，方用補陽還五湯或者顧步湯，以達益氣健脾、通絡活血之效；④脈絡瘀阻型，對應DVT 患者慢性期，侯老選方血府逐瘀湯加減，以達“活血化瘀、通絡利濕”療效。林晶[20]總結龐鶴教授運用蟲類藥治療DVT 之經驗，強調“血脈瘀阻”貫穿在該病發生、發展的整個過程中，主張地龍、?蟲、水蛭3 種蟲類藥的配伍使用。DVT 新發時，出現下肢紅腫、發熱、疼痛明顯的表現，可單用地龍，每劑 6～9g；DVT 后，出現下肢腫脹、膚色紫暗、刺痛明顯，用?蟲，每劑6～9g；DVT 日久，臨床常見患者下肢膚色紫黑，肌膚麻木不仁，則用水蛭，每劑3～9g，以增加破血通絡的作用。專病專方層面，薛佳樂[21]醫師等收集急性LEDVT患者62 例，治療組、對照組各31 例，治療組在對照組內科藥物治療的基礎上口服股腫靈煎劑，比較兩組患者患健側圍徑差異，單位取cm（即患側周徑-健側周徑），發現治療組的圍徑差異小于對照組（P＜0.05）；治療組總有效率96.88%，優于對照組的80%（P＜0.01），即常規內科治療加服股腫靈煎劑療效明顯優于內科常規治療。

根據辨證論治原則，醫者可隨證加減藥物，使方劑和藥物更能滿足患者的治療需要，特定的疾病運用特殊的方劑能使患者的治療更安全有效。然而，它們并不是單獨存在。在治療DVT 時，兩者應同時使用，才能發揮更顯著的作用。

2.2.2 中醫外治法

中醫外治法具特色的3 種是外敷、熏洗和針灸。①外敷法：將適用于DVT 的中藥采用特殊工藝做成湯劑或膏劑，然后貼于患肢，使藥物從患處皮膚直接吸收，達到對DVT 患處的直接治療。侯玉芬教授[22]對DVT 急性期，考慮濕熱壅盛證者，自擬復方消腫散外敷；對于遷延期證屬血淤濕阻證者，擬活血消腫散塌漬患肢。脈管科仝光照醫生[23]運用芒硝冰片散外敷治療下肢局段型深靜脈血栓形成患者共80 例，治療組在對照組內科治療基礎上外用該藥，比較兩組治療前后患肢圍徑差、最大靜脈回流比值，發現治療前后兩組患肢圍徑差、最大靜脈回流比值的差異具有統計學意義（P＜0.05）。②熏洗療法：熏洗療法是具中醫特色的治療方法，它基于辨證論治原則，將中藥方劑煎煮后通過相關醫療器械的配合，在患肢皮膚熏蒸、淋洗，來達到治療效果。陸南山[24]等運用活血通脈煎劑熏療DVT 患者24 例，治愈10 例，顯效8 例，有效5 例，無效1 例，總有效率達到95.8%，對患肢血流動力學、血液流變學產生收益，DVT 在癱瘓患者中的發病率隨著時間的推移而逐漸增加，沈姜津[25]等每晚20：00 用自擬中藥湯劑浴足，水溫45°C，治療1月，可有效預防DVT 發生；③艾灸療法：近年來，針灸在DVT 的防治上也頗有建樹。李敏[26]在導師柏亞妹的指導下，選用穴位電刺激聯合氣壓泵法預防顱腦外傷患者DVT，收集患者40 例，選穴足三里、太沖、承筋和地機，行疏密波刺激，比較治療前后凝血指標、股總靜脈血流速度及DVT 發生率變化，發現凝血指標和血流流變學指標治療后明顯改善，下肢股總靜脈血流速度加快，LEDVT 的發生率明顯降低，顱腦損傷患者的生活質量大幅提高。王建[27]等收集腦卒中后DVT 患者60 例，隨機分為治療組和對照組各30 例，治療組在對照組基礎上采用溫針灸治療，選穴如下：氣海、足三里、血海，連續灸療20d，發現治療組治療的總有效率為96.67%。

外敷、熏洗和溫針灸等中醫藥外治療法是基于傳統中醫的基本理論著手臨床治療的，可以避免機體的首過效應，使中醫藥直達患肢病灶、減少藥物對機體的副作用，并在DVT 的預防和治療方面發揮著不可替代的作用。

3 小結與展望

LEDVT 是一種高發病率和隱性致死性的血管疾病，目前對DVT 發病機制的認識正在逐步加深，近年來，關于炎癥因子表達與血管損傷等方面的研究越來越多，包括基因和細胞方面的研究，為研究DVT 的發病機制開辟了新的思路，對DVT 的臨床防治有了新的思考。同時，近年來，中醫藥采用內治外治的方法對癥治療，在改善癥狀、減少并發癥方面取得了顯著療效。此外，中醫以其特有的安全性高、副作用小等優點，在DVT 的預防中得到了廣泛的應用。外敷和熏洗的療法操作簡便、可跳過人體的首過效應，對外傷性骨折、產婦妊娠、燒傷后DVT 預防效果良好，極大地保障了患者的生命健康。綜上所述，遵循中醫基本理論，開展DVT 的中醫治療，在介入治療術前、術后以及存在介入手術禁忌癥的人群中尋找中頻中醫藥聯合治療的方法，將成為該病臨床防治的切入點。