多模態(tài)超聲成像在類風濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎中應(yīng)用研究

王彩霞

（青海大學(xué)研究生院，青海 西寧）

0 引言

類風濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis RA）是由多種因素共同影響、以小關(guān)節(jié)為主的多關(guān)節(jié)、多系統(tǒng)受累且致殘率較高的自身免疫性疾病，，其發(fā)病率占總歐美人群的0.5-1.0%，亞洲人群的0.2-0.3%，占我國的0.42%[1,2]。由于其早期無明顯臨床癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已處于中晚期，故提高早期診斷率尤為重要。近年來隨著肌骨超聲（Musculoskeletal Ultrasonography，MEUS）、能量多普勒超聲（Power Doppler Ultrasonography，PDUS）、超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）、超聲彈性成像（Ultrasound Elasticity Imaging）等多模態(tài)超聲成像的發(fā)展，為我們開辟一條新診斷方法能充分了解關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號、血管翳、軟骨、骨侵蝕、肌腱以及神經(jīng)等情況，能進一步評估 RA 患者病情并監(jiān)測RA 患者疾病活動。Eular（歐洲抗風濕聯(lián)盟）臨床實踐影像學(xué)工作組建議當臨床診斷RA 困難時可以使用超聲來提高RA 診斷的確定性，它可以直接觀察發(fā)炎的滑膜并評估關(guān)節(jié)炎的組成部分 ，還有助于預(yù)測治療反應(yīng)及檢測疾病活動，從而降低患者對疾病不確定性，進而改善患者的生存質(zhì)量[3-7]。

多模態(tài)超聲成像在類風濕性關(guān)節(jié)炎的幾種應(yīng)用模式：（1）肌骨超聲：可以在灰階超聲模式下實時動態(tài)觀察靶關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔積液程度、滑膜增厚情況、軟骨破壞及骨質(zhì)侵蝕情況；（2）能量多普勒超聲：可對RA 患者滑膜血流信號進行視覺半定量評分（0-3分）；（3）超聲造影：可以通過對感興趣區(qū)域（regionofinterest，ROI）分 析 時 間 強 度 曲 線（time-intensity curve，TIC），峰 值 強度（peak intensity，PI）、達峰時間（peak time，PT）、曲線下面積（area under curve，AUC）、峰值強度減半時間（T1/2）等數(shù)值對RA 患者滑膜內(nèi)血管增殖情況進行評估。（4）實時剪切波彈性成像（shearwaveelastography，SWE）：此項技術(shù)可定量測量組織彈性模量值又稱楊氏模量值（elasticmodulusindex，EI，單位kPa，E=3·ρ·c2，其中ρ 為組織密度，c 為剪切波傳播速度）。近年來聲輻射力脈沖（acousticradiationforceimpulse，AFRI）彈性成像技術(shù)迅速發(fā)展，其可以通過剪切波速度（shearwavevelocity，SWE）定量分析組織、病灶的硬度，此項技術(shù)是根據(jù)檢測部位調(diào)整ROI，在聲觸診組織成像（Virtualtouchtissueimaging，VTI）模式下采集彈性圖像、聲觸診組織量化（vitualtouchtissuequantifi cation，VTQ）模式下、或這兩種模式結(jié)合的聲觸組織量化成像（Virtualtouchtissueimaging quantification，VTIQ）模式下獲取 ROI的SWE 值[8]。

1 肌骨灰階超聲在RA 中的應(yīng)用與研究近況

近年來研究認為肌骨超聲是對RA 患者滑膜炎監(jiān)測的最經(jīng)濟有效的方法，并可以提示患者盡早治療，以避免RA 進一步惡化影響患者生后質(zhì)量[9]。Sapundzhieva，T 等[10]他們發(fā)現(xiàn)對RA患者腕關(guān)節(jié)、第2、3 掌指關(guān)節(jié)、第2、3 遠端指間關(guān)節(jié)、第2、5 跖趾關(guān)節(jié)進行超聲評估，不論選用哪種臨床指標，不論治療類型如何，DAS28 臨床緩解的RA 患者的肌骨超聲影像學(xué)中滑膜炎持續(xù)存在。Dougados， M.等[11]研究證實不管關(guān)節(jié)檢查的方式如何，MEUS 可以有效預(yù)測并評估RA 患者疾病進展后的骨侵蝕及關(guān)節(jié)畸形。

2 能量多普勒超聲在RA 中的應(yīng)用與研究近況

Iagnocco， A[12]等人使用PDUS 對6 個目標關(guān)節(jié)使用抗腫瘤壞死因子治療的短期檢測，他們發(fā)現(xiàn)PDUS 是一種敏感的成像方式，尤其對限制關(guān)節(jié)數(shù)量的RA 的評估，PDUS 可以作為RA 臨床評估的補充工具。PDUS 對檢測RA 患者的疾病活動具有臨床意義并且對RA 患者手、腕關(guān)節(jié)的檢查增加了醫(yī)生對RA 臨床診斷的信心，有助于對患者個體化使用藥物治療[13]。因此PDUS 在評價早期RA 患者滑膜炎活動、骨破壞受侵蝕時，可作為疾病活動度的敏感預(yù)測指標，有助于指導(dǎo)早期RA 治療，具有良好的診斷價值及應(yīng)用前景[14]。目前PDUS 的不足之處是PDUS 對滑膜內(nèi)低流速的微血管敏感性很低。

3 超聲造影在RA 中的應(yīng)用及發(fā)展

雖然PDUS 可以輔助提高RA 患者滑膜炎的檢測，但是對于滑膜內(nèi)低流速的微血管顯示敏感性低，CEUS 則可以敏感顯示滑膜內(nèi)低流速的微血管。

Klauser， A.等[15]發(fā)現(xiàn)在198 例未活動、中度活動和活動關(guān)節(jié)中，未使用超聲微泡造影劑，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜血流信號檢測出率是35%，使用微泡造影劑關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜血管血流信號檢出率78%，與未增強的技術(shù)相比，CEUS 顯著提高了關(guān)節(jié)內(nèi)血流信號的檢測。吳長潔[16]等發(fā)現(xiàn)CEUS 的TIC、 PI 及AUC 值這些代表血流灌注量的參數(shù)與滑膜血管面積指數(shù)這一代表新生血管數(shù)量的指數(shù)具有較高的相關(guān)性，且實驗證明CEUS 對滑膜新生血管以及滑膜炎活動性的檢測能力明顯優(yōu)于PDUS，能動態(tài)反映滑膜炎新生血管形成的病程變化。張瑋婧[17]等發(fā)現(xiàn)1）CEUS 定量參數(shù)的下降程度與臨床疾病活動度的下降是不平行相關(guān)的，這在一定程度上解釋了為什么在臨床治療過程中，患者的主觀感受與影像學(xué)表現(xiàn)常常不一致。之前許多研究表明，一部分RA 患者雖已經(jīng)達到我們認為的臨床疾病緩解狀態(tài)，但超聲評估仍然有活動性滑膜炎，這類患者容易復(fù)發(fā)，因此這也提示CEUS 可作為預(yù)測RA 復(fù)發(fā)的重要手段。2）他們研究發(fā)現(xiàn)RA 患者治療6個月后TIC 曲線參數(shù)及造影模式都有顯著變化，CEUS 可提示滑膜血流灌注減少。滑膜強化程度減低且于晚期廓清是RA 患者治療達到緩解的主要CEUS 表現(xiàn)，結(jié)合造影模式及參數(shù)的變化能更精準地判斷患者治療效果，從而指導(dǎo)臨床進一步治療。

4 剪切波彈性成像在RA 中的應(yīng)用及進展

近年來，應(yīng)用超聲彈性成像領(lǐng)域逐漸廣泛，很多的研究表明其在肌肉骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)同樣有較好的診斷價值，能夠 早期、定量、多次重復(fù)評價，肌肉、韌帶、肌腱組織、周圍神經(jīng)、關(guān)節(jié)積液、滑膜病變，為臨床及早發(fā)現(xiàn)和指導(dǎo)后期治療方案提供可靠依據(jù)[18-20]。

張艷等人研究發(fā)現(xiàn)RA 緩解組的EI 值均低于活動組，說明活動期RA 患者滑膜組織硬度隨著病情的發(fā)展在不同程度增加，]活動組RA 患者EI 值與anti-CCP 抗體均呈正相關(guān)，說明EI 值可用于類風濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)病變的病情評估，為臨床治療方案制定提供參考[21]。類風濕關(guān)節(jié)炎的超聲診斷中往往較難區(qū)分關(guān)節(jié)腔積液及增生的滑膜，它們均表現(xiàn)為低回聲區(qū)[22]，因此向醒等[23]將彈性成像應(yīng)用到關(guān)節(jié)腔積液與增生滑膜的鑒別中，他們發(fā)現(xiàn)滑膜區(qū)域是以綠色為主且分布較均勻，積液此區(qū)域是以橘色和橙色為主且分布較均勻。滑膜與積液交界處呈黃色，滑膜與骨表面交界處呈淺藍色或藍色，因此他們認為彈性成像可以作為補充檢查方式來提高對極低回聲滑膜的檢出率。但他們的研究僅局限于膝關(guān)節(jié)是否能應(yīng)用于其他關(guān)節(jié)仍需要進一步的研究。

5 總結(jié)

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，多模態(tài)超聲成像聯(lián)合評估和檢測RA患者關(guān)節(jié)滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號、骨及軟骨破壞、關(guān)節(jié)腔積液以及肌腱損傷和神經(jīng)損傷等情況已是一種新趨勢。新技術(shù)的發(fā)展也伴隨著新問題的產(chǎn)生，尤其是CEUS 及SWE 兩種模式缺乏診斷的標準，因此仍需要大樣本含量研究進一步佐證其應(yīng)用于臨床的價值。