手術室護士創傷后應激障礙的研究進展

柯雅娟，黃怡，朱宏穎，蔡秋，程柳榕

（海南省人民醫院，海南醫學院附屬海南醫院，海南 海口）

0 引言

創傷后應激障礙（ post traumatic stress disorder，PTSD）是今年來國際心理學界研究的公共衛生問題之一，因其是一種常見、慢性和多方面致殘的疾病，嚴重危及受害者的社會功能和軀體健康，可造成巨大的社會負擔。近來研究發現，不直接遭受創傷而見證創傷事件的人群也會發生PTSD。在護理領域，密切頻繁接觸創傷性事件受害者的護士有較高的PTSD 發病率，如急診科護士、ICU 護士、手術室護士等。因此，手術室護士在遭遇創傷事件后PTSD 的研究具有十分重要的理論意義與實踐意義。本文就創傷后應激障礙的研究進展進行綜述，為促進手術室護士心理健康和職業生涯良好發展，并為醫院管理者提供新的思路，穩定護理隊伍提供理論依據。

1 創傷后應激障礙概述

1.1 創傷后應激障礙的概念

創傷后應激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD） 是個體經歷家庭暴力、自然災害、戰爭創傷、心理創傷等創傷事件后的一種精神障礙，癥狀主要表現為對創傷事件的病理性重現（reexperiencing）、對創傷相關線索的回避（avoidance）、持續性的高喚醒（hyperarousal），以及對創傷經歷的選擇性遺忘和情感麻木（emotional numbing），是一種常見的、慢性的、致殘性的焦慮癥，一般在創傷事件后數日或數月后出現[1,2]，屬于一種慢性疾病，病程較長。 PTSD 最初僅被認為是由戰場經歷引起的，現在已擴展為包括暴力襲擊、強奸、虐待、綁架、重大交通事故或互聯網內容等日常生活事件和自然災害在內的一切引起嚴重精神創傷的事件所引發的共同的精神障礙。患者經歷創傷性事件后，仍對該事件反復體驗，并有避免引起相關刺激的回避行為和高度的警覺狀態，病情持續以至引起主觀上的痛苦和社會功能障礙[3]。近年來，隨著自然災難、戰爭、恐怖事件等事件的增多，有關創傷后應激障礙的研究越來越多，是目前重要的公共衛生問題[4]。

創傷事件是指威脅到個體生命、身體或是精神世界的完整，帶來的異乎尋常痛苦的人生遭遇[5]。創傷事件可以是個體親身經歷的，也可以是個體親眼目睹的，如恐怖事件、暴力事件等人為創傷，也包括喪失親人、目擊交通事故等。應激反應是機體受到強烈刺激或有害刺激以后產生的非特異性適應性反應，其主要的特征是交感腎上腺髓質及垂體一腎上腺皮質功能增強，包括情緒變化和神經內分泌變化。近年來，隨著應激概念的轉變，對創傷事件的定義也變得更加廣泛，研究發現，醫護人員雖然不是事故、災難的直接受害者，但他們工作在災難的第一線，經常接觸死亡和悲慘事件，比如嚴重的車禍事故、暴力傷、猝死、嚴重的燒傷、大型開腹手術等等[6-8]。

1.2 影響因素

護理工作是衛生保健行業中壓力最大的職業之一，它是體力與腦力相結合的雙重勞動[9]，但是護士作為高壓力、高風險的職業群體，在現有條件下，付出與獲得之間較難以平衡，護士的整體工作滿意度低、職業倦怠感強、心理壓力大、離職率高，已經成為世界性的問題[10]。由于職業的特殊性，護士比一般職業人群承受更大的工作壓力[11]，而隨著醫療和護理服務理念的變更，人們對護理人員提出了更高的要求和挑戰。護士的工作范圍不斷擴大，在完成常規護理工作的同時，還需要兼顧日常考試、職稱考試、科研創新等工作，這種長期超負荷的工作狀態造成身體及心理的亞健康狀態，而護患關系緊張、社會地位低、家庭矛盾等情況，又進一步加劇了護理人員的工作壓力。工作壓力是指在某種職業條件下客觀需求和主觀反應之間失衡而出現的心理變化和心理壓力，以及不滿足需求（可察覺到的）而引起的相應功能紊亂[12]。護士工作壓力指護理人員在日常工作中所承受的各種身心方面的負荷使他們在主觀上產生的不適應，諸如工作風險性高、工作任務重、人際關系復雜以及工作條件差等，這些都增加了他們體力和精神上的負擔，并日益成為一種職業性危險，任何與機體原有的生理及心理狀態不同的因素都可能會構成壓力源[13,14]。在護理領域，護理人員之間由于所處的科室不同，承受的壓力源不同，接觸創傷事件的性質和頻率不同，其心理應激狀態也不同。

手術室是危、急、重患者搶救的重地，是進行各種手術治療的場所，在醫院占有很重要的地位，外科各種手術的開展，都離不開手術室護士的密切配合。隨著醫學模式的轉變和科技的迅速發展，手術室護士的工作內容涵蓋更廣，對手術室護理質量有了更高的要求，同時也給手術室護士心理帶來了巨大的壓力。手術室護士作為護理隊伍中的一個特殊群體，承擔著整個外科的手術配合工作，手術過程時間長、連續性強，造成手術室護士生活無規律、工作超負荷，人體生物鐘紊亂；手術室護士除需具備護理基礎理論及知識外，還需要對各個科室及人體不同系統的手術相關知識有一定的掌握及了解，如器械、解剖相關知識等，能做好不同手術的配合工作，因此需具備很強的專業素養；在處理危急重癥手術的應急能力上，手術室護士較別的科室亦有更高的要求[15,16]。1975年，美國手術室護理協會（Association of Operation Room Nurses，AORN）指出，手術室護士的工作不只是手術期間的護理[17]，而是三個階段的圍手術期護理，包括術前的訪視、術中的護理配合、術后的麻醉恢復等一系列過程。隨著醫學科學技術的不斷發展，手術室護士的工作內容不斷增加，工作范圍不斷擴大，工作精細程度不斷提高，需要掌握的知識的深度、廣度不斷擴大；手術室工作緊張繁忙，節奏快，責任重，意外情況發生較多，且隨著醫療水平的不斷提高，高、精、尖的手術越來越多，發展越來越快，新的復雜醫療器械不斷涌進醫院，稍有不慎，便會發生醫療差錯，手術室護士始終處于一種精力高度集中的狀態，如若沒有強大的心理資本作支持，勢必容易產生較高的壓力感，導致嚴重的工作倦怠。大部分針對手術室護士的研究也顯示，工作量太大是大多數被調查護士中提到的，緊隨其后的是擔心工作中出現差錯事故、護理工作的社會地位太低、經常加班、工作時間無規律、醫生對護士的工作過分挑剔、同事之間缺乏理解和支持、護理管理者的理解和支持不夠、晉升機會太少、工作環境差、擔心感染各種疾病等，這些因素常常使手術室護士感受到較大的心理及職業壓力[18-20]，而且大部分手術室護士仍是以女性為主，男性為輔。女性在工作的同時還要承擔相夫教子、照顧長輩等家庭負擔，而手術室工作的無規律性，使她們無暇顧及家庭，這些都可能會造成她們發生負性心理反應。醫護人員中男女之間心理反應是否存在差異，需要在今后的研究中加以分析。據相關研究調查顯示30%-40%的手術室護士承受著較大的心理壓力，生存質量低于普通人群，尤其是生理、心理及環境等多個領域的評分均較低，工作壓力越大，其心理狀況越差，抑郁及焦慮癥狀的發生率明顯高于我國普通人員及其他護理專業人員[21-23]。已有大量研究[24]證實：相比臨床常規科室護士人群，手術室護士擁有著更高的心理疾病發生率。在護理領域，密切頻繁接觸創傷性事件受害者的護士有較高的PTSD 發病率，醫院手術室護士其工作強度較大，且有著大量的突發或意外事件，身體及精神承受著雙重壓力，因此有著較高的PTSD 發生幾率。PTSD 癥狀持續存在，既可能對手術室護理人員造成生理方面疾患，也會對其心理方面產生一定的影響，導致護理人員工作質量的下降，而高水平的PTSD 會導致護士頻繁更換科室，甚至離開護理行業。目前關于手術室護士心理應激狀態的研究尚存在不足，其PTSD 的發生情況值得探討。

1.3 機體變化

PTSD 患者存在應激反應，是機體對不同體內、外的刺激（應激源）做出的一系列神經、內分泌、免疫及行為的綜合反應。何立雄等[25]報告，PTSD 的發病機制復雜： ①涉及多個神經內分泌系統的失衡，如酪氨酸系統、阿片系統、兒茶酚胺系統（ 包含去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺） 、5-羥色胺系統、下丘腦-垂體-腎上腺軸等； ②涉及大腦結構的器質性改變最新的研究人體研究結果顯示在慢性PTSD 患者中可見腦容積縮小、神經元缺失、髓神經纖維脫髓鞘等改變。但一些重要細節目前還不清楚，是目前生物學和醫學尚待解決的關鍵問題之一。觀察應激反應時部分細胞因子及其相關神經遞質的反應，長期以來是神經科學研究關注的熱點之一[26]。

2 國內外手術室護士PTSD 研究情況

2.1 國外研究現狀

自20 世紀80 年代起，國外對臨床護士工作壓力源及其程度、工作壓力的適應機制及護士的心理健康狀況、工作壓力管理方法等進行了深入的探討。研究顯示，國外護士壓力源主要來自護理工作方面，出現的問題更為廣泛。除了工作負荷重、為患者提供護理的時間不夠、服務對象的刁難、患者病情危重等外，患者對護士的利用、性騷擾、預算削減、缺乏組織及同行支持也是護士壓力的主要來源[27-29]。國外均有關于ICU、急診科護士、院前急救護士PTSD 發生現象的研究。Kessler[30]等認為，普通人群PTSD 終身患病率為7.8%，高危人群的終身患病率更高。Laposa[31]在針對急診護士的研究中發現，符合PTSD 診斷標準的護士為20%，另有20%具有PTSD 癥狀。E1izabeth 等[32]針對急診科護士的研究發現，救治護理颶風幸存者的急診科護士PTSD 的發生率為24%。Johnson[33]在針對瑞士急救人員的調查中發現，絕大多數急救人員曾經歷過創傷事件，其PTSD 的終身患病率大于15%。Adriaenssens 等[34]對15 所綜合性醫院的248 名急診護士進行調查時發現有近1/4 的急診護士達到了PTSD 亞臨床水平，8.5%達到了臨床水平。Mealer 等[35]在332 名護士中進行調查，22%存在PTSD 癥狀，有18%的護士達到了PTSD 的診斷標準。國內外報道顯示[36-37]，手術室護士的心理壓力較大，心理健康狀態不佳的發生率較高，手術室護士同急診、ICU 護士一樣，都工作在急重癥的第一線，其工作環境復雜，工作負荷重，節奏快，不可預測因素多而雜，直接面對重癥創傷患者，遭受高于普通護士的精神壓力和創傷，但目前與之有關的報道甚少，其PTSD 的發生情況值得探討。

2.2 國內研究現狀

2.2.1 PTSD 發生現狀

國內均有報道急診、ICU 護士、SARS 一線醫務人員以及普通鄉鎮醫院護士PTSD 發生情況[38-40]。徐勇等[39]對SRAS 一線醫護人員的研究發現，25.8%的一線醫務人員有創傷后應激反應，主要與既往創傷經歷、害怕被感染、零距離接觸患者死亡等有關。周守志等[41]對某市5 所急診科護士調查PTSD 癥狀陽性率為23.02%。手術室護士是護理工作人員中的一個特殊群體，其服務對象是那些需要通過手術干預而獲得救治的患者及實施手術的醫師。手術室護士的心理健康問題不僅關乎其本身的身心健康，也給手術室的管理和醫療安全、工作質量和工作效率帶來一定影響，已引起了護理科研人員及管理者的重視。彭偉等[42]調查顯示，相比常規護理人員，手術室護士具有更高的壓力、更重的責任及更細的護理工作，由于擔心護理差錯導致手術事故發生，因此精神常處于高度緊張狀態，心理問題發生率普遍較高。龐建妮等[43]調查顯示，手術室護士抑郁癥及焦慮的發生率明顯要高于普通人群和一般的護理人員。黃婧[44]等對某市4 所綜合性醫院手術室護士進行調查，其PTSD 癥狀陽性率為21.3%。趙會景[45]等對某市4 所綜合性醫院進行調查手術室創傷事件的總發生率為94.6%，PTSD癥狀陽性率為22.4%。目前國內對于手術室護士心理研究著重于工作滿意度、壓力源、心理韌性及如何疏解心理壓力等方面，針對PTSD 癥狀陽性率調查一般集中在院前急救和急診科護士，而對手術室護士PTSD 發生情況甚少有報道。

2.2.2 PTSD 篩查陽性者生物學改變研究

目前關于PTSD 篩查陽性者的生物學改變調查有許多。宋煜青等[46]研究報告，河北省張北發生地震后的PTSD 患者34 例，發現患者血漿皮質醇濃度顯著高于對照組，生長激素濃度顯著高于對照組，證明PTSD 患者神經內分泌有異常改變。楊來啟等[47]探討應激障礙人體血清細胞因子的影響，用放射免疫測定69 例應激障礙病人及31 例正常人血清白介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子-（TNF-）、粒細胞-淋巴細胞集落刺激因子（GM-CSF）水平，結果：應激障礙組IL-2、TNF-、GM-CSF 水平低于對照組，各因子間呈正相關，正常組無相關性，證明應激障礙患者的免疫功能被抑制。而在護理領域關于護士PTSD 生物學改變調查研究甚少，僅有陳玉巧[48]等指出女性護士在這種工作環境中常常會發生月經紊亂、異常妊娠反應等特殊生理狀況，但并未見護士PTSD 患者與單胺類神經遞質及免疫功能的相關性研究，其相關性值得探討。

3 小結

手術室護士的心理健康問題不僅關乎其本身的身心健康，也給手術室的管理和醫療安全、工作質量和工作效率帶來一定影響，已引起了心理學科研人員及管理者的重視。探討手術室護士PTSD 的發生狀況及其相關因素，對預防和降低PTSD 的發生，促進手術室護士身心健康具有重要的理論意義和應用價值。盡管已對PTSD 進行了大量研究，但目前仍存在不少問題，在PTSD 的研究領域還有待以后進一步研究。