動力髖螺釘聯合拉力螺釘治療62 例老年髖部骨折的手術體會

陳勇，杜益夏

（廣西省防城港市防城區人民醫院外二科，廣西 防城港）

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2014 年1 月至2019 年1 月我科住院年齡大于70 歲，接受手術治療的62例髖部骨折病例，男38例，女23例；年齡70～81歲。平均年齡76 歲。受傷到手術時間平均52 小時。致傷原因：交通傷14 例，跌倒傷48 例。15 例伴有高血壓病，12 例伴有糖尿病，8 例伴有腦血管疾病，3 例伴有冠心病；股骨頸骨折34 例，Garden I 型3 例、II 型8 例，III 型18 例，IV 型5 例；轉之間骨折28 例，Evan I 型2 例、II 型6 例，III 型13 例，IV 型5 例，逆轉之間型骨折2 例。

1.2 本組患者傷后予丁字鞋制動，均未行下肢牽引。腰硬聯合麻醉成功后，取髖關節外側入路，術中下肢牽引骨折復位，克氏針導針固定定位，C 型臂x 線機透視骨折復位滿意后，沿導針方向攻絲鉆孔，攻絲避免穿破股骨頭骨質，測量深度動力髖螺釘固定，然后于動力髖螺釘平行置入拉力螺釘1 枚，達到防旋轉效果，關閉切口。術后30 分鐘即開始主動或被動股四頭肌等長收縮及踝關節屈伸功能鍛煉，術后6～8 周復查x 線，根據骨折愈合決定是否負重行走。

1.3 觀察指標及療效評價標準

（1）術后得到3 個月～3 年隨訪、復查。統計并分析患者骨折愈合例數、骨折愈合時間和并發癥情況。（2）采用髖關節Harris功能評分標準，對患者髖關節功能、活動、疼痛及畸形進行評定，優：90～100 分，良80～89 分，中：70～79 分，差＜70 分。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 18.0 統計學軟件進行處理，以標準差表示計量數據，采用t 檢驗，計數資料用百分率n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本組手術時間（52.05±12.6）min，術中出血量（100.12±18.05）mL，骨折愈合59 例，骨折愈合時間（5.52±0.59）個月。1 例患者因術后一個月負重早期下地骨折移位、內固定松動；2 例患者術后15個月x 復查股骨頭缺血壞死、骨性關節炎；均無深靜脈血塞形成等并發癥發生。3 例患者后改全髖關節置換術治療后功能恢復良好。依據髖關節Harris 評分：優42 例，良14 分，中3 分，差3 例，優良率90.32%（56/62）。

3 討論

老年髖部骨折臨床上較多見，常伴骨折疏松及心肺器官疾病，以往采取的下肢牽引或穿防旋“丁”字鞋等保守治療，由于長期臥床，護理難度大，常并發肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈栓塞等并發癥，直接影響患者生存質量，逐漸較少使用。國內外越來越多學者主張積極手術內固定，利于早期功能鍛煉，減少臥床時間。我科自2014 年1 月起采用動力髖螺釘聯合拉力螺釘治療大于70 歲的老年髖部骨折患者，效果滿意，現總結如下。

3.1 手術時機選擇

手術時機選擇對老年髖部骨折治療格外重要，國內外眾多學者認為，早期或延期手術對術中出血量、骨折愈合時間、住院時間、病死率無明顯關聯性影響，廖志文等[1]對該院90 例髖部骨折選擇不同時機進行手術，分析各組手術指標、手術方式、住院時間等因素，結果早期手術組（入院后48 小時內）、延遲手術組（入院后48小時～72 小時）、晚期手術組（入院后大于72 小時）三組患者術后髖關節功能評價，根據Harris 評分，術后肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥發生率無明顯差異；陳愛民[2]在分析高齡髖部骨折手術方式時機選擇與預后的關系中，總結出觀察組在入院后48 小時內手術與對照組在入院48 小時之后手術，2 組患者在手術時間、術中出血量以及住院時間無明顯差異。但國際上關于髖部骨折治療相關指南中多數主張24 小時內手術。目的在于早期功能鍛煉，提高患者生活質量。由于發生骨折后，骨折斷端形成的炎性介質、炎性蛋白質刺激患處疼痛、腫脹，影響患肢功能活動。手術復位固定骨折的同時，可以有效清理關節內游離體與壞死組織、能夠緩解患處疼痛，早期手術在縮短患肢疼痛時間同時，減少臥床時間，促使患者盡早下床鍛煉，降低患者的氧化應激反應，減少各項炎癥因子釋放，降低肺部及其他部位感染發生。Rodriguez-Fernadez 等[3]在回顧性研究中，提倡對髖部骨折進行早期手術治療，延遲手術增加泌尿系統感染發生率，早期手術減少壓瘡風險，早期擺脫制動，恢復患者對術后的康復信心，提高術后生存。劉青春等[4]在手術時機與老年髖部骨折患者術后并發癥發生及預后關系研究中總結，對身體條件滿意手術需要的患者，應在48 小時內給予手術治療，若合并嚴重并發癥或處于創傷反應期，則應做好充足的術前評估，考慮延期手術。我科在治療62 例老年髖部骨折手術中，受傷到手術時間平均52 小時，手術時間（52.05±12.6）min，術中出血量（100.12±18.05）mL，術后得到3 個月～3 年隨訪、復查，骨折愈合59 例，骨折愈合時間（5.52±0.59）個月，依據髖關節功能Harris 評價，優42 例，良14 分，中3 分，差3 例，優良率90.32%。

3.2 動力髖螺釘聯合拉力螺釘固定

動力髖螺釘是由滑動螺釘進展而來，具有靜力、動力加壓雙重作用，可以有效防止骨折塊的移位和塌陷，使骨折斷端靠攏得到穩定，對大多數股骨粗隆間骨折適用。動力髖螺釘治療穩定型粗隆間骨折曾一直被公認的金標準[5]。動力髖螺釘一般不損傷關節囊，滑動螺釘對血運恢復作用顯著，可有效刺激損傷組織的血供再生，促進骨折愈合，防止股骨頭壞死；同時鋼板支撐對頸干角有維持作用，利于骨折解剖復位及維持其穩定性，促進骨折愈合。2018成人股骨頸骨折診治指南強調[6]，動力髖滑動螺釘置入股骨矩區域而不是頸正中，且滑動螺釘頂尖距（tip apex distance，TAD）控制在25mm 以內，以防止螺釘切出。但動力髖螺釘內固定術為一種偏心固定術式，應力主要集中在內側皮質處，固定力臂大，對于內側皮質粉碎的不穩定骨折，可以使內翻應力集中在釘板處，導致螺釘或從股骨頭切出，或鋼板疲勞斷裂，造成患肢短縮、髖內翻畸形等并發癥出現。部分學者[7]主張動力髖螺釘治療穩定型轉之間骨折，具有成本低、操作簡單特點，動力髖螺釘能持久的穩定骨折固定；在處理不穩定的骨折病例，單獨使用動力髖螺釘治療容易引起植入物失敗，可以配合附加防旋螺釘，彌補動力髖螺釘固定缺陷，防止不穩定轉之間骨折過度的滑動和轉之移位。賈文鋒[8]動力髖螺釘結合防旋螺釘內固定治療中老年股骨頸骨折療效分析中，認為動力髖螺釘固定屬髓外固定，滑動螺釘可以恢復血液循環，防止股骨頭壞死，防旋螺釘彌補主釘抗旋差缺點。手術時間（46.02±14.60）min，術中出血量（110.20±14.34）mL，骨折愈合45 例（95.74%），髖關節Harris 功能評價，優良率91.48%。無斷釘、感染、深靜脈血栓形成并發癥。本組患者在動力髖螺釘固定治療基礎上，加用1 枚拉力螺釘，不僅可以減少或消除股骨距區壓力，增強固定性和負重能力，同時有效彌補主釘抗旋轉差的缺陷，減少退釘及下肢靜脈血栓形成等并發癥發生風險。

綜上所述，老年髖部骨折早期手術治療，盡快恢復髖關節功能，減少由于長期臥床引起的肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、下肢深靜脈栓塞等并發癥，已經取得廣大醫務工作者的共識。總之術前的合理治療，提高病人的手術耐受性，內科和麻醉師的積極參與，全面綜合評估患者身體狀況，共同協商、選擇手術治療方案，就會取得良好的臨床療效。