楊昆運用桑菊飲合止嗽散治療痰熱咳嗽經驗

宋佳興，楊昆，王海俊，張鵬宇

（1.成都中醫藥大學，四川 成都；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都）

0 引言

咳嗽是小兒常見的一種肺系病證[1]，其中痰熱咳嗽是臨床最常見的證型。本病若治療得當，則咳止痰化，若失治誤治，則可遷延他臟，影響生活質量，甚則影響小兒生長發育。

1 病因病機認識

肺主氣，司呼吸，上連氣道喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，為五臟六腑之華蓋，其氣貫百脈而通它臟。由于肺體清虛，不耐寒熱，故稱嬌臟，易受內外之邪侵襲而為病，病則宣肅失司，肺臟為了改變這種病理現象，祛邪外達，以致肺氣上逆沖激聲門而為咳嗽[2]。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，肌膚疏薄，衛表不固，寒溫不知自調，常需父母呵護；故極易感六淫外邪而發病[3]。吾師認為肺主宣降，通過宣發肅降實現主氣、司呼吸及通調水道的功能，邪氣客肺則宣降失司，通調失職，水液內聚為痰，進一步影響肺之宣降，導致氣機郁閉，郁而化生內熱，且小兒為純陽之體，陽常有余，陰常不足，感受外邪易于化熱化火，縱感風寒，大多為時短暫，迅即化熱入里。綜上可見，小兒咳嗽以肺失宣降導致痰熱蘊肺最為常見；病位主要在肺，與脾關系密切，肺失宣降為其核心病機，由此導致氣郁、痰濕、郁熱的發生，三者相互影響發為本病。

2 證候特點認識

肺喜開宣肅降，主呼吸，布散水液及水谷精微，外邪客肺，肺失宣肅，氣逆于胸，則見咳嗽，水液不布，積聚于肺，加之火性炎熱，易灼傷津液，煉液成痰，則見咳痰，痰黃稠，量多難咯，口干渴，舌質紅，苔黃白膩，脈數，火為陽邪，易化生風，則見咽癢則咳，肺氣不宣、痰阻氣道、郁熱迫氣外出，則見呼吸氣促，氣緊，咽為肺之門戶，痰火蘊結于咽，則見咽痛聲啞，肺經與肝經相連，痰火循經灼傷肝經，則可見咳時胸中牽扯痛，肺與大腸相表里，肺失宣降，大腸傳導失司，可見大便異常，或稀而臭穢或干結難解，胃者，倉稟之官，主腐熟消化水谷，主通降，肺氣不降，大腸傳導不足，影響胃之通降、腐熟，氣逆于上，可見腹脹，納少，小兒咳嗽多由外感六淫而傷肺，正如《活幼心書·咳嗽》：“咳嗽者，固有數類，但分冷熱虛實，隨證疏解，初中時未有不因感冒而傷于肺”，故可伴有鼻塞，流涕，流淚等外感癥狀。

3 病案

李某，女，9 歲，2019 年8 月31 日初診，患兒咳嗽，咳痰，痰黃稠，量多難咯，咽癢則咳，咳時胸中牽扯痛，咽痛聲啞，呼吸氣促，氣緊，鼻塞，流白稠涕，流淚，口干渴，納少，腹脹，大便稀而臭穢，一日2-3 次，舌質紅，苔黃白膩，脈數。診斷“咳嗽 痰熱蘊肺證”。治法：宣肺止咳，疏風清熱，潤肺化痰，兼以健脾通腑。處方：桑葉10g 菊花10g 桔梗10g 燀苦杏仁10g 連翹10g 蘆根15g 甘草6g薄荷10g 蜜紫菀10g 蜜百部10g 鹽知母10g 京半夏10g 化橘紅10g 炒萊菔子10g 防風10g 川銀花10g，水煎服，一次100mL，一天三次。服用1 劑后，自訴覺身微熱似有汗出，鼻塞，流涕，流淚愈，痰量增多，痰色轉白易咯，急解大便，質稀，便后未再訴腹脹，納食較前增加，3 劑后自訴上述癥狀基本好轉，僅見偶單聲咳嗽，守方2劑后愈。

按

《溫病條辨·上焦篇》：“治上焦如羽非輕不舉”。吾師認為上焦部位最高，而近于表，所以治上焦的病，宜用如羽毛那樣輕清升浮之品，否則藥過病所，影響療效。方中桑葉、菊花甘涼輕清，疏散上焦風熱，且善入肺絡，清瀉肺熱，蜜紫菀、蜜百部味苦、性溫、質潤，苦以降氣，溫而不熱、潤而不膩，功善降氣化痰止咳，四藥共達清熱化痰之效為君；桔梗味苦而辛，性平，功效側重開宣肺氣，杏仁味苦辛，性微溫，功效側重肅降肺氣，兩者宣降相因，調理肺氣，助君藥清郁熱、化痰止咳為臣；薄荷助桑葉、菊花疏散上焦風熱，防風疏風防風，川銀花、連翹清熱解毒利咽，鹽知母味苦甘，性寒，清肺熱，潤肺燥，蘆根味甘，性寒，生津止渴，京半夏辛溫，入肺胃經，降氣化痰，化橘紅辛溫，入肺脾經，理氣化痰，兩藥配合甘草可健運脾胃，運轉中焦，助君臣之品化痰止咳，萊菔子味辛甘，性平，入肺脾胃經，降氣化痰，消食除脹，九藥共為佐藥，甘草調和諸藥。全方共奏清熱化痰，疏風止咳之功，邪去則正安，肺宣降得宜，則氣、水運行通調，諸癥則消。

4 體會

（1）筆者在跟師過程中領悟到一定要多學習經典，并且經典的學習要和臨床相結合才更顯意義，筆者曾疑惑中醫基礎理論云肺氣以降為順，而觀感冒、咳嗽等上焦病變多重宣肺，不言降氣，根據此案例患兒的病機，如氣機郁閉、痰濕阻滯氣道，及臨床表現，如呼吸氣促、氣緊，可知吸氣為主動運動，呼氣為被動運動，加之氣道被有形實邪及無形實邪阻滯，更加重呼氣運動的難度，廢氣不出，新氣難入，故多重宣肺，肺氣得宣，則升已而降，肺氣自降，正如《溫病條辨·上焦篇》：“治上焦如羽非輕不舉”，借藥物輕清升浮之力，病達藥所，宣肺祛邪；（2）筆者理解肺與大腸相表里，但并未感受到兩者關系十分密切，如案例所示，患兒在服藥1 劑，大便急解后，未再訴腹脹，納食明顯增加，由此可知咳嗽患者通腑氣的必要性，其可利于肺氣肅降，且可知通便未必須予大黃等峻下之品，畢竟小兒脾常不足，峻下之品藥量使用不宜反而損傷脾胃，加重病情，根據病機用藥，收效甚佳；（3）咳嗽一病，病位在肺，與脾關系密切，正如《幼幼集成·咳嗽證治》：“凡有聲無痰謂之咳……，初傷于肺，繼動脾濕也”，故治咳多肺脾同治，不單純治肺，以防咳嗽纏綿難愈，臨床多見患兒以單聲咳嗽為主要表現，久咳不愈者，此當肺脾同治，以治脾為主，使正氣充沛，祛余邪外出；（4）治病必求于本，正如次案例，乍看諸藥多為祛痰、清熱之品，似見咳止咳之方，實為以宣通肅降肺氣為宗旨選藥，以期借助藥物幫助恢復肺的功能，肺宣降得宜，通調有道，內部氣、水有條不紊的運行，肌表得以衛氣固護，邪氣則無機可侵，無機可生；（5）臨床治療疾病當抓住疾病主要矛盾，使病機歸納精準，才能使治法主次取舍分明，藥味劑量配伍得當，從而諸藥力量聚集統一，邪去甚速。筆者認為桑菊飲合止嗽散源于經典，組方甚合肺臟的生理特性，在治療咳嗽痰熱蘊肺證中靈活運用，收效甚著，值得進一步發展及推廣。