姚亮運用抑木扶土法治療支氣管哮喘慢性持續期臨床經驗

張亞達，張元雯，姚亮★

（1.上海中醫藥大學附屬岳陽臨床醫學院，上海；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院呼吸內科，上海）

0 引言

支氣管哮喘（以下稱作“哮喘”）是常見的臨床疾病，其無明顯的年齡，性別及地域、種族等區別，近年來，其發病率及致死率在全世界范圍內顯著增加，造成了巨大的醫療資源消耗及經濟支出[1]。哮喘以可逆的呼氣性氣流受限為特點，慢性氣道炎癥是其病理生理核心，其表現為胸悶，喘息，咳嗽等。慢性持續期是指患者哮喘癥狀每周均可出現，表現為不同頻度或程度。目前對于哮喘的管理主要以減少未來風險為主，包括減少急性發作次數，減輕氣流受限，降低藥物副作用等。根據其癥狀表現及臨床檢查進行分組評估，選擇藥物包括糖皮質激素和（或）吸入性支氣管擴張劑等[2]。然而依從患者比例低，癥狀改善不明顯等缺陷。近年來，關于中醫藥針對哮喘慢性持續期，減輕癥狀，減少急性發作頻率，降低藥物副作用等方面的治療效果明顯。姚亮教授系岳陽中西醫結合醫院呼吸內科副主任醫師，跟師“江南何氏婦科”嫡系傳人何新慧教授。從事呼吸疾病臨床及教學20 余年，在辨證論治支氣管哮喘方面經驗豐富，余跟師多年，臨床稍有所得，現將其用藥經驗總結如下。

1 病因病機

支氣管哮喘，辨病屬中醫“哮病”范疇，又有“呷嗽”“哮吼”等別稱，《素問》中對于哮病已有相似記載，至元代朱丹溪首創哮喘病名，《醫宗必讀·喘》中記載：“喘者，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，……哮者與喘類似，但不似喘出氣之多，而有呀呷之音”，形象的描繪出了哮喘發作時聲行并茂的特點。痰濕及瘀血是哮喘臨床慢性持續期的重要病素，朱丹溪曾云“哮喘……專主于痰”。瘀血與宿痰相關，夙痰伏肺，痰凝血瘀，瘀血形成；血瘀肺絡，津液不行，匯聚成痰，伏于肺中。從臟腑相關來看，肝、肺、脾、腎和哮喘有關。王旭高醫案中曾提到：“喘哮氣急，上治肺胃，下治脾腎，平時治下，發時治上”。提示腎、脾、肺與哮喘相關。《脈要精微論》有云：“肝脈搏堅而長......令人喘逆”。揭示了哮喘與肝之間的聯系。

1.1 肝脾與哮喘的關系

水谷于胃，變化精氣，上輸注于脾，脾氣散精歸于肺。脾生痰，脾失運化則精津化痰。且脾胃為人之后天，衛氣本源，敷布肌表，且為氣血水谷之海。衛氣盛則能抗邪于外，衛氣虛則易受外邪侵襲誘發哮喘，故哮喘的發病及病程進展與中焦脾胃關系密切。哮喘的發病與氣機失調相關，“內壅塞之氣，非時之感與膠固之痰，三者相合，發為哮病”。肺為相傅，以清肅為順；肝為將軍，以條達為宜。二臟為相克之臟，若肝木不能疏瀉，肺金易受侮，肺將失宣肅；肺氣不暢，金旺乘木，氣失條達[3]。《臨證指南醫案》也曾記載：“肺從右降，肝從左升”。姚師非常重視“肝脾”二臟在哮喘慢性持續期發病時的作用，認為氣血不調，痰濕阻滯，衛氣虛衰均與其關系緊密，三者共同作用，表現為哮喘。

1.2 抑木扶土法應用于哮喘慢性持續期的理論基礎

抑木扶土法是中醫藥治法中常見的一種，其來源于五行相克理論。肝五行歸屬于木，脾則歸屬于土，改治法是指通過疏肝健脾，調和肝脾的方式治療肝旺脾虛，肝脾失調的病證。中醫學認為肝木與脾土之間存在相克的生理關系，脾土的正常運化依賴于肝木的疏瀉調節。《血證論》有云：“肝陽不升，失卻疏瀉水谷，滲泄中滿，在所不免。”，當肝木過于亢盛，脾土受制太過，運化不能，或者脾土虧虛，不能承受肝木制約，導致脾土受損。哮病病位在肺，肺屬金，從生理上看，肺金制約肝木，使其表達正常疏瀉功能。肺主治節，治節失調，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾土之運化依賴肝木之條達，運化失常，一則痰濕內生，夙痰蘊肺；二則衛氣乏源，失卻敷布肌表抗邪之能。其次，哮喘日久，肺氣易傷，子病及母，脾土虧虛，“虛則所不勝乘之”，肝木犯脾，導致運化失常；肝木相克肺金，金虛不能制木，肺金受侮，宣肅失節[4]。姚師認為“脾運為健”，土旺則金實。通過抑木扶土，疏肝健脾以助運化，可恢復肺之宣肅功能。肝肺調和全身氣機之升降，肝升而肺降，疏肝理氣，調暢情志，則肺之宣降可期。

2 抑木扶土法在臨床中的具體應用

2.1 調脾助運，扶正化痰

歷代經典中對哮喘病機的描述不一，但“夙根”學說為大部分學者所認同。《病因脈治》中記載到：“哮病之因，乃痰飲內伏而結成窠臼。”夙痰伏肺是哮病發作的基礎。痰飲停留與肺脾腎三臟有關，是三焦水液代謝失常的結果。其中，中焦脾胃是痰濕內生的根源。土可制水，脾主運化水濕，脾虛不能制水，化為痰飲，上干肺臟，變為夙痰。姚師認為抑木扶土的重心在于調脾助運，中焦脾土強健，一則痰濕生成乏源，二則水谷氣血生化有根，三則衛氣敷布肌表有度。姚師認為調脾重在健運而不在補益，猶如治水，堵不如疏。故在臨床面對哮喘慢性持續期患者，善用六君子湯，平胃散等方。《溫病條辨》提出“治中焦如衡，非平不安”，姚師對于中焦用藥善用黨參，陳皮，麥冬，厚樸，茯苓，薏苡仁，炒谷芽，炒麥芽，半夏等，補瀉同用，潤燥共施，以平為期。

2.2 疏肝理氣，養肝活血

武維屏教授擅長從肝論治哮喘，她認為哮喘發病的重心是氣郁，氣逆，在用藥上擅長使用理氣降逆之品，選方常用小柴胡湯，四逆散加減等[5]。姚師認為，哮喘的發病呈現快速，善于變化的特點，而這些特點與風邪侵襲的致病特點類似。她認為，夙痰的本質可能是風痰，風痰交壅氣道，痰氣交阻，發為喘哮。風有內風與外風之分，內風多由肝火，氣郁，陽亢所致；而肝主春令，春為陽氣蒸騰之季，易受風邪所擾，春氣通肝，故外風侵襲易于入肝，姚師認為這也是春季哮喘多發的主要原因。在治療上，姚師認為，抑木不僅是瀉肝、清肝，更多表現為疏肝、養肝。“肝為剛臟，以血為體，以氣為用”，“肝體屬陰而性善用陽，宜養而不宜伐”，所以在臨床上多用郁金，柴胡，白芍，川芎，熟地，滁菊花等疏肝養肝藥。同時姚師也擅長使用蟲類藥，她認為蟲類藥在疏風解痙，搜風通絡方面具有良好的療效，尤其善用地龍，蟬蛻，僵蠶，天龍，蜈蚣等藥物，在解痙平喘之余亦有活血通絡之效，與哮病“久病伏絡”甚為契合。而現代藥理學顯示地龍可通過減輕氣道炎癥，產生抗炎平喘的療效[6]。蟬蛻可通過改變白細胞含量，改善血管內血瘀狀態達到解痙平喘的效果[7]。

2.3 以肝脾為中心，隨證加減

以抑木扶土為哮喘慢性持續期的主要治療原則并不意味著忽略腎氣不足，氣陰虧虛，脾腎陽虛等在哮喘病機中的存在。姚師認為抑木扶土是以肝脾為中心，同時含納痰濁，血瘀，氣虛，陰虛，陽虛等病機的治療方法。在使用疏肝健脾，調和肝脾藥物的同時，根據患者的癥狀表現及四診所搜集的資料進行辨證分析，隨證加減。她認為痰濁久戀者可加海浮石，制南星，白芥子等；舌紫，舌下絡脈曲張，脈澀等病程日久而致血瘀征象者可加地龍，桃仁，水蛭，丹皮，川芎等；腎虛者可加入補骨脂，芡實，蛤蚧，胡頹子葉等；氣虛者可加入黃芪，白術，防風等；陰虛者可加入南北沙參，天麥冬等。

3 驗案舉例

例：患者許某，男，37 歲。診斷為支氣管哮喘20 年余。平素使用布地奈德和福莫特羅聯合制劑（160/4.5μg），每日2 吸控制癥狀。患者自訴癥情控制不佳，每遇情緒波動或吸入刺激性氣體后哮喘發作，喘促伴嗆咳，面目脹紅，吸入沙丁胺醇后好轉。2 周前因哮喘急性發作，使用沙丁胺醇后未緩解，至我院急診就診，予以靜脈甲強龍6 天后好轉。刻下：偶有咳嗽，稍有喘促，吸入性冷空氣后加重，平素易感冒，易疲累，自汗出，胃納佳，大便可，小便亦可，夜寐一般。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈細弱。查肺功能提示：FENO：45ppb；支氣管舒張試驗陽性結果（使用氣管擴張劑后，FEV1 較前增加15.5%，絕對值較前增加275mL）。辨證為肝旺脾虛，治以抑木扶土，健脾化痰，予以柴胡6g，赤白芍各12g，麥冬9g，枳實18g，茯苓9g，制半夏9g，陳皮6g，藿香9g，地龍9g，蟬蛻9g，郁金9g，煅牡蠣30g，牡丹皮12g，全蝎3g。每日二煎，每服200mL，早晚飯后服用，按需使用支氣管擴張劑。14 劑后患者咳嗽減輕，疲乏好轉，口略干。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細。擬前法，予以柴胡6g，熟地9g，當歸12g，赤白芍各12g，天冬9g，瓜蔞皮9g，地龍9g，蟬蛻9g，郁金9g，全蝎3g，枳實18g，煅牡蠣30g，生黃芪15g，生白術12g，炒防風9g，茯苓9g，制半夏9g，陳皮6g，藥物服用如前法。14 劑后患者訴偶有咳嗽，20 天內喘促發作1 次，使用沙丁胺醇后即緩解，服藥期間無感冒，疲乏好轉，自汗減輕，胃納可，二便可，夜寐安。此后患者持續服用上法所加減用藥2 月后停藥，停藥3 月后隨訪，查肺功能提示：FENO：25ppb；支氣管舒張試驗陰性結果（使用支氣管擴張劑后，FEV1 較用藥前增加10.8%，絕對值增加146mL）患者訴期間吸入油煙后哮喘發作1 次，氣喘不甚，稍有咳嗽，未吸入沙丁胺醇，5 分鐘后癥情即好轉，期間無感冒，精神狀況佳，自汗較前明顯減輕。囑患者布地奈德福莫特羅聯合制劑每日1 吸控制。

按語：該患者為年輕男性患者，哮喘病史已逾20 年。規范使用ICS（吸入性的糖皮質激素）聯合LABA（長效β2 受體激動劑）藥物后哮喘控制不佳。2 周前急性發作，靜脈用激素后方緩解，就診時仍有輕度咳嗽氣喘，考慮患者處于哮喘慢性持續期。從哮喘發病表現上看，慢性持續期病機為本虛標實，以本虛為主，但仍不可忽略祛風解痙藥物的應用。哮喘反復發作，肺氣不足，子病及母，脾胃虧虛，衛氣生化無根，不能固護肌表，固見自汗，易感冒。肺虛不能制約肝，肝木侮金，肺失清肅之令，肝木之氣愈旺，轉而侵伐脾胃之土，故見發作時嗆咳喘嗽，面目俱紅，參合舌脈，辨證為肝旺脾虛。《金匱要略》云：見肝病，知肝易于傳脾，應以實脾為先。肝氣受侮，木郁不能疏土，中焦脾胃滯塞不得運化。故姚師用藥時以四逆散為基礎方，選用柴胡疏肝理氣，白芍柔肝益血以為肝用，赤芍清肝活血，枳實理氣除痞，肝不受侮，則脾可運之。予以陳皮、茯苓健脾，藿香醒脾之品，共助脾運。哮病本為夙痰伏肺所致，故在抑木扶土法的基礎上佐以扶正化痰，解痙平喘。二診患者咳嗽氣喘減輕，略有口干，以活血養肝，健脾化痰為基，選用金水六君煎加減，以熟地、當歸養肝陰，柴胡、赤白芍疏肝活血，陳皮、半夏除宿痰，白術、黃芪、防風益肺固表，以防外邪誘發哮喘發作。善用地龍，全蝎，蟬衣祛風解痙止咳平喘。患者為成年男性，中焦胃土未羸，故用藥7 天后即療效顯著，21 天后可見癥情明顯好轉。實因脾胃乃后天氣血之根本，故古人有云：“脾胃土旺則肺金強，脾胃土衰則肺金弱”。

姚師認為哮喘是一種遷延難愈的疾病，它的發病與多種因素關系密切，其急性發作影響患者的生活質量及預后，在慢性持續期通過中醫藥治療可達到降低急性發作風險，減輕癥狀的良好效果。古今著作中醫家對于哮喘的論述與研究日益加深，“夙痰伏肺”依然是大部分醫師認識哮喘病機的主要理論。然而肝、脾二臟與哮喘的發病及預后密切相關，通過以抑木扶土法為主要治療原則的臨床用藥，可有效減輕哮喘癥狀，提高患者生活質量及疾病預后。以上詳細論述了肝脾與哮喘的關系，通過調和肝脾，扶正化痰，調暢氣機在哮喘慢性持續期中治療，為臨床辨治提供新的思路與方法。