基于“子午流注”理論指導下的消渴病辨證擇時給藥理論研討

樊秀梅，魏凱善，殷麗平

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都）

0 引言

據中華醫學會糖尿病分會于2013 年公布的調查結果顯示，中國是全球糖尿病患者最多的國家，在20 歲以上人口中，全國男性、女性和總人口糖尿病患病率分別為12.0%，9.5% 和10.5%，人口年齡標化率分別為11.3%、8.5%和9.6%，糖尿病患病率是2001年和1994 年的2 倍和4 倍[1]。糖尿病嚴重危害我國公民健康，且由于其長期醫藥費的支出，加重了國民經濟負擔。而糖尿病被廣大醫家認為與消渴病有著緊密的聯系，并且祖國醫學早已總結出消渴病好發的臟腑。此外，從《黃帝內經》時期開始，已有醫家運用“子午流注”理論對疾病進行防治。現代醫學也有關于糖尿病擇時給藥的相關研究，故本文旨在運用祖國醫學的“子午流注”及臟腑辨證歸經理論進一步探討消渴病的擇時給藥方法。

1 消渴病及其臟腑辨證歸經的相關性

《素問·奇病論》載有：“夫五味入口，藏于胃……故其氣上溢，轉為消渴。”[2]。在《外臺秘要·消中消渴腎消》引《古今錄驗》中言：“渴而飲水多，小便數……甜者，皆是消渴病也。”，又言：“每發即小便至甜”，“焦枯消瘦”，而這主要是對消渴病多飲、多尿、消瘦、尿有甜味等特征性癥狀的描述[3]。《金匱要略》則將其病機概括為虛勞和胃熱[4]。其病位涉及五臟、胃及三焦，尤以肺、胃、腎為主[5]。如《醫學綱目·消癉門》言：“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二。”。宋《太平圣惠方》提出：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消腎”。綜上所訴，消渴病的中醫臟腑辨證主要歸之為肺、胃、腎。再由十二經脈與臟腑存在聯屬的關系，臨床上可以根據疾病所出現的證候進行經絡辨證，故而消渴病可以辨證為歸于肺經、胃經、腎經的疾病[6]。臨床上，可以利用“子午流注”理論在肺經、胃經、腎經當令之時，對消渴病給予擇時給藥。

2 “子午流注”理論下的擇時給藥

“子午”一詞，首見于《靈樞·衛氣行》篇，“子”是地支第一數，“午”是地支第七數，“子午”有著時間、方位、陰陽等的含義，還寓意著陽極生陰、陰極生陽和陰陽轉化等生刻道理；“流”是流動，“注”是灌注，比喻人體氣血像潮水一樣定時漲落、盛衰開闔的變化[6]。“子午流注”以“天人相應”的整體觀為理論依據，集中地反映了人體氣血盛衰變化的規律[7]。在十二個時辰內，氣血按照一定規律依次流行到十二條經脈，當氣血流注到某經脈臟腑所屬時辰時該經脈臟腑功能在一天中最旺盛，此時便是其驅除本臟腑外邪最為有利及最為有效之時，且此時用藥最有效[8]。廣東省中醫院特聘專家王忠文便依據“子午流注”理論著有《子午流注方藥》以用于指導臨床處方用藥，該書中指出“子午流注方藥”理論，其診斷方法即為“按時歸經”、“辨證歸經”、“歸經合參”[9]。并且，當代也有醫家運用“子午流注”理論對消渴病進行治療。例如，劉曉寧運用子午流注耳穴壓豆治療糖尿病合并失眠患者[10]；李園等人運用子午流注穴位注射聯合中藥足浴治療糖尿病周圍神經病變[11]，均取得了明顯的療效。

“擇時給藥”理論歸屬于“時間醫學”理論—“時間醫學”是現代醫學與時間生物學相結合的產物，而“時間生物學”是一門以研究生物節律及其產生機制與應用的新興交叉生命學科[12]。擇時給藥就是根據其現存的病理節律特點選擇最佳給藥時間，從而將人體機能調整至正常生理節律，且自1950 年時間生物學誕生開始，“擇時給藥”理論在臨床中也開始逐漸得到眾多醫家的肯定以及應用。例如，徐芳琴等人認為糖尿病患者的血糖和尿糖都有晝夜節律，胰島素的降糖作用也有晝夜節律，凌晨4：00 人體對胰島素最敏感，此時給予低劑量胰島素可達到滿意效果[13]。

從上我們不難看出，“子午流注”與“擇時給藥”理論有著莫大的相似性，兩者在臨床中均有用于消渴病的相關治療。所以，將二者巧妙地結合起來對消渴病進行治療，或將取得良好的療效。

3 辨證擇時給藥

3.1 肺熱津傷證

肺臟燥熱，熱盛傷津則口渴多飲，口舌干燥；肺主通調水道，肺氣肅降太過，過多津液下輸于腎，以致尿頻量多；肺外合皮毛加之熱盛破津外泄可見多汗之象；舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數乃肺臟實熱之征，此證型由肺臟燥熱，津液失布所致。寅時肺經當令，“寅時”又稱平旦，正值夜與日交接之際（03：00～05：00）。“平旦人氣升”，周身之陽氣開始振奮，而此時肺朝百脈，它臟歸于肺之氣血得以再次輸布至全身，肺經氣血功能相較之最為旺盛，此時給予清熱潤肺，生津止渴的治療便可助長正氣，使得肺經氣機易趨正常。再由祖國醫學的藏象學說和經絡學說為基礎發現，藥物對于經絡有選擇性作用，藥物對某特定經絡的疾病顯示出明顯的療效，而對它經疾病則不及之[14]。故而我們可以建立“臟腑-經絡-藥物-擇時歸經”理論體系以指導臨床處方用藥。由此理論體系，可選由歸于肺經之藥合為一方于寅時予以治療。如，黃芩、知母歸于肺經，可清瀉肺熱，疏利肺部氣機，恢復肺氣宣發肅降，通調水道之功能，津液代謝正常則口渴自解，小便自少；天花粉、葛根、麥冬歸于肺經，可生津止渴。寅時肺經氣血功能旺盛，借助肺臟本身之氣機，此時藥助正氣，使得肺氣功能易趨正常，終使肺熱得消，津液敷布正常。

3.2 胃熱熾盛證

胃熱熾盛，腐熟功能太過則多食易饑；熱灼津虧，舌面津液不足則口渴，形體失于精微濡養則消瘦，腸道失潤則大便燥結；苔黃，脈滑實有力亦乃胃腑實熱之征，此證屬胃火內熾，胃熱消谷，耗傷津液。辰時胃經當令，“辰時”又稱食時，為古代人民“朝食”之時（07：00～09：00）。人體經脈氣血自子時一陽生，到辰時太陽升起，大地一片陽之象，這便是陽的運化。脾胃作、為“后天之本，氣血生化之源”，其源源不竭的生機之性恰于此時最為旺盛，故宜于辰時給予清胃瀉火，養陰增液的治療。基于“臟腑-經絡-藥物-擇時歸經”理論體系，選用歸于胃經之藥于辰時予以治療。例如：生石膏、知母、黃連歸胃經，可清胃瀉火，胃火既消，則飲食亦趨正常，形體得養，腸道熱邪亦可消減，大便易解；內配玄參、麥冬歸于胃經，可生津止渴；川牛膝歸胃經，可引胃火下行。借辰時胃經生機之性，此時服藥則效力更加，使得胃熱得消，津液得生。

3.3 腎陰陽兩虛證

腎陰虧虛，陰虛火旺，熱迫膀胱則小便頻數，甚至飲一溲一；陰虛無法容養形體則面容憔悴，耳輪干枯。腎陰乃一身陰液之本，后期多會累及腎陽出現腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿等一派陽虛之象。酉時歸于腎經，“酉時”又稱日入（17：00～19：00）。酉時正處傍晚日落西山之時，“日夕而陽氣已虛，氣門乃閉。”此時陽氣由表入里伏藏起來，而腎之閉藏功能恰與之相符，同氣相求故其本臟功能此時尤為旺盛，因而可于腎經當令之酉時給予滋陰溫陽，補腎固攝的治療。基于“臟腑-經絡-藥物-擇時歸經”理論體系，可選歸于腎經之方，如六味地黃丸，滋陰補腎；陽虛者，可配用歸于腎經之附子、肉桂以溫腎陽。酉時腎經生理功能旺盛，此時對證施治，則病易速除。

4 驗案舉例

陳某，女，45 歲，2019 年3 月2 日初診（此病案源于殷老師門診）。主訴：多食易饑、口干口苦1 月余。患者既往糖尿病病史6余年，1 月前因連續3 天食用火鍋后出現多食易饑，晨起口干口苦，遂于我院門診就診。刻下癥見：饑餓感明顯，進食后不能緩解，口干口苦，小便色黃，大便干結難解，眠差易醒，舌紅苔黃，脈弦滑，查隨機血糖9.6mmol/L。中醫診斷：消渴病（胃熱熾盛證）。處方予：石膏20g，黃芩15g，麥冬15g，玄參15g，天花粉15g，佩蘭5g，砂仁5g，川木香10g，川牛膝10g，小通草15g，5 劑，水煎服，一日一劑，清晨7-9 點之間分三次服用，囑患者服藥期間忌食辛辣燥熱之品。服藥5 日后患者復診癥見多食易饑及口干口苦感消失，眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦，囑患者停藥，忌食辛辣燥熱之物，調整生活方式，不適隨診。

按語：消渴之本責之陰虛，以燥熱為標。本例患者既往糖尿病史6 余年，素體陰虛，連續3 日食用辛辣燥熱之品，加劇胃火耗傷胃陰之勢，故多食而易饑；中焦陰液不能上承于口，加之邪火上犯，故口干口苦；熱擾心神則眠差易醒，邪熱下行則小便色黃，加之舌脈，四診合參辯證為胃熱熾盛證。殷師以“臟腑-經絡-藥物-擇時歸經”理論治之，方中以石膏、黃芩入胃經清瀉胃中邪火，玄參、麥冬滋養胃陰，四藥共為君藥，一補一瀉功以祛胃中之邪；天花粉入胃經以助中焦陰液上乘于口；川牛膝、小通草入胃經引邪火下行，使胃中邪火隨小便而出；蜀中濕重，方中恐滋陰而礙濕，故予小劑量佩蘭及砂仁以防濕與熱結；諸藥合用，晨起胃經當令之時分三次服用，以促藥效直達病所。

5 小結

談到“子午流注”，大家首先想到的多是中醫針灸學中的一種按時間取穴、按時間施針的針灸方法，然傳統中醫，針灸中藥，醫理同源，針藥一家，始終未分，古人在發明子午流注針法的同時，也闡明了以子午流注為機理的組方和用藥方法，且均行之有效。現代醫學新起的“擇時給藥”理論與祖國醫學的“子午流注”理論殊途同歸。雖然理論體系不同，但均以生命節律為出發點對人體生理、病理規律進行歸納，通過總結其節律得出最佳給藥時間，從而通過借助人體自身節律性功能活動更好的發揮藥效。消渴病作為一種長期慢性疾病，已然存在其特有的節律性，基于“子午流注”理論及中醫辨證歸經的擇時給藥—即“臟腑-經絡-藥物-擇時歸經”理論體系，對其療效必有重要影響。此外，除了局限于人體自身節律的擇時給藥，祖國醫學亦有“陰陽五行”、“陰陽立法”、“天干地支”、“五運六氣”等以天人相應為基礎的擇時給藥，若醫者能將其巧妙結合運用，對于消渴病的防治定將有進一步突破。