張恒教授治療小兒精索鞘膜積液醫(yī)案舉隅

趙鵬，張恒

（山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原）

0 引言

精索鞘膜積液病因為腹膜鞘狀突未能及時閉合而形成囊性腔隙，繼而形成囊性積液，在精索部位，稱為精索鞘膜積液。其亦可因精索及其鄰近部位的感染、外傷、腫瘤以及寄生蟲病等因素而發(fā)病[1]。精索鞘膜積液常影響小兒正常的身體發(fā)育：若鞘膜積液導致患處長期壓力較高，會使鞘膜增厚，導致睪丸的血供受阻，繼而影響小兒生殖系統(tǒng)的發(fā)育[2]。西醫(yī)治療小兒精索鞘膜積液的主要治療方法為手術，但存在的患兒年齡小不能耐受手術、手術后感染、手術并發(fā)癥以及術后復發(fā)等問題目前尚無法得到有效解決[3]。

張恒教授是山西省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)基礎理論研究所所長，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，師從山西省名老中醫(yī)朱進忠先生，業(yè)醫(yī)三十余載，治學嚴謹，學驗具豐，于中醫(yī)疑難雜癥的治療頗有心得，對于水疝的治療每獲佳效，并積累了豐富的經(jīng)驗，倡導“辨證分期論治，攻補兼施治療小兒精索鞘膜積液”的學術觀點。

1 病機治法，歷史沿革

水疝之病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·刺節(jié)真邪論》云：“莖垂者，身中之機，陰精之候，津液之道也。故飲食不節(jié)，喜怒不時，津液內(nèi)溢，乃下留于睪，水道不通，日大不休，仰俯不便，趨翔不能，此病滎然有水，不上不下，鈹石所取，形不可匿，常不得蔽，故命曰去爪。”闡述了本病的病因病機以及癥狀并提出了采用鈹針、砭石“去爪”針刺的外治法。張子和言“諸疝皆歸肝經(jīng)”，認為肝氣不利是疾病的關鍵所在。其《儒門事親》認為水疝：“得于飲水醉酒，使內(nèi)過勞汗出而遇風寒濕之氣，聚于囊中，故水多，令人為卒疝。”他認為水疝是飲水醉酒“使內(nèi)過勞”而傷正或者汗出遇寒濕之氣，聚于囊中，水濕下注所致，其癥見腎囊腫痛，陰汗時出，或陰囊腫大，狀如水晶，不紅不熱，或瘙癢流黃水，或少腹部按之做水聲，并以此為依據(jù)認為本病宜以逐水之劑下之[4]。后世醫(yī)家經(jīng)過不斷發(fā)展，大多以行氣逐水法為治療該病的基本方法。經(jīng)臨床觀察，其對于部分患者確有其效，然而其對于病理因素較復雜患者療效欠佳且易于復發(fā)[5]。

2 博采眾長，推陳出新

張恒教授分析其原因認為水疝實為本虛標實之癥，我們往往只注意到水濕積聚于陰部之標，而忽視了小兒脾腎不足，陽氣未充之本。小兒乃稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充。雖云小兒病理特點“臟氣清靈，易趨康復”，然因其正氣已傷而生水濕陰邪，又多感受外部環(huán)境陰寒邪氣而發(fā)，內(nèi)外合邪，稚陽終難溫運。腎陽不足，水液失于溫化而易于凝聚；脾氣不充，水濕難以代謝而易于生成。即使用大量行氣利水之品使積液消散，癥狀減輕，倘不注意扶正，也將因小兒體質(zhì)稚弱正氣不足又兼攻伐損傷正氣而復發(fā)。因此治療小兒精索鞘膜積液不僅需要辨證論治，根據(jù)水疝寒濕凝聚，瘀血阻滯，濕熱下注等證型的單獨或相兼出現(xiàn)，采取對應的治療手段。更應該考慮到如下三點：一是要根據(jù)病情緩急分清本病的分期，初期邪盛為主時祛邪急消水腫，后期正虛為主時扶正防止復發(fā)。二是要考慮到“邪之所湊其氣必虛”，故在遣方用藥時，攻補兼施，祛邪兼顧扶正，顧護正氣；扶正兼顧祛邪，清除余邪。三是要因人制宜，結合小兒乃稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點，遣益氣溫陽之方藥，助患兒脾腎陽氣，使得水液得以溫化推動，防止疾病的復發(fā)。

3 典型醫(yī)案

張姓患兒，男，2 歲，2019-6-30 初診，三天前隨父母登山，當晚出現(xiàn)右側(cè)腹股溝近陰囊處腫脹并伴隱痛。來診時，右側(cè)腹股溝近陰囊處觸及約3×1cm 大小液性腫大，觸之如囊，質(zhì)地不硬，推之略可移動，患處周圍皮色不變。山西省兒童醫(yī)院BUS 示：陰囊上方探及4.0×1.5cm 液性無回聲區(qū)，大便干結，舌稍暗苔薄白，指紋暗紅。西醫(yī)診斷：右側(cè)精索鞘膜積液。中醫(yī)診斷：水疝，氣滯濕阻，瘀血阻滯證。治法：行氣利水，活血化瘀。方藥：三棱6g， 莪術6g， 丹參6 g，王不留行6g，香附3g ，小茴香3 g，茯苓皮6 g，瓜蔞10g，白術6g。4 劑，水煎分早晚兩次口服。

2019-7-4 二診： 右側(cè)陰囊上方漫腫較前稍減小。大便略干，舌淡苔薄白，指紋暗紅滯澀。仍用行氣活血，利水滲濕法。上方加蒲黃3g，五靈脂3g，橘核6g，荔枝核6g，澤瀉6g。 5 劑。

2019-7-9 三診： 右側(cè)陰囊上方漫腫進一步減小，質(zhì)地較前柔軟，二便調(diào)。舌淡苔薄白，指紋色淡。處方：

黃芪6g，升麻3g，柴胡3g，白術6g，陳皮6g，黨參6g，茯苓皮6g，澤瀉6g，橘核6g，冬瓜皮6g，荔枝核6g，巴戟天6g，仙靈脾6g，甘草6g。5 劑。

2019-7-14，末診：復查B 超，告愈。囑其家長，避免患兒過度勞累，避寒濕之地，避免長期咳嗽、大聲哭鬧以及便秘造成腹壓升高以防止復發(fā)。

4 按語

4.1 初期治標急祛邪

張恒教授認為，其病因為家長帶小兒其登山造成運動量過大，“使內(nèi)過勞”而損傷正氣。又兼感受山中寒濕之邪，正虛不能敵，邪氣內(nèi)侵而發(fā)病。水濕為陰邪又少兼感寒，故趨下而易襲陰位，凝滯而阻滯氣血。水濕驟然停聚于陰部，而陽氣不足，難以溫化推動水濕，故腫脹難消。《素問·調(diào)經(jīng)論》有云：“孫絡水溢，則經(jīng)有留血”。《金匱要略·水氣病脈證并治》也有著“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”的論述。可見血能病水，水能病血。水腫可導致血瘀，血瘀亦可導致水腫。瘀血也可是水腫形成后的病理產(chǎn)物，而水腫則往往有瘀血見證。該患兒亦如是，其水疝病機以氣血水互結為標，以陽氣不足為本。

起初，患兒痛急來診，陰部腫脹面積較大。此時，水濕停聚，氣血運行不暢，根據(jù)中醫(yī)急則治其標兼顧其本的原則，遵景岳“治疝必先治氣，故病名亦曰疝氣，非無謂也……氣在陽分則有氣中之氣，氣在陰分則有血中之氣。凡氣實者，必須破氣；氣虛者，必須補氣。”之古訓，結合氣滯則血瘀，氣滯則濕阻的病機特點，在疾病初期采取以行氣為主，行氣活血與行氣利水并行的治療方法。以遣莪術、三棱、丹參、香附入肝經(jīng)以行氣活血，通絡止痛。用莪術專攻氣中之血，三棱破血中之氣，《本草經(jīng)疏》言：“三棱，從血藥則治血，從氣藥則治氣……苦能泄而辛能散，甘能和而入脾，血屬陰而有形，此所以能治一切凝結停滯有形之堅積也。”諸活血行氣藥同用，活血以助行氣，一方面以助行氣利水，一方面既病防變，防止病機過程中血瘀的加重，甚至發(fā)展成瘀水互結。王不留行助諸藥活血通經(jīng)之功，亦增茯苓皮、白術利水之效；加入瓜蔞消散硬結又兼潤腸通便。活血行氣藥與利水滲濕藥合用，充分考慮到氣機與水濕的相互作用，氣機調(diào)暢以推動水濕運行，利水滲濕為氣血運行清除障礙，相輔相成以期糾正水濕阻滯則氣血之行愈艱澀，氣機不暢則水濕愈甚的病理循環(huán)。患處為肝經(jīng)循行所過，又用入肝經(jīng)善溫腎暖肝，散寒止痛之小茴香。少加白術可健脾益氣兼顧其本，是因為此時邪氣尚盛，當以祛邪為急，急投大量補益之品恐難達到理想效果，稍稍補之以免攻伐耗傷小兒正氣即可。及再診時，水濕漸去，但仍以邪實為主，故又加入蒲黃、五靈脂活血以助行氣；橘核、荔枝核入肝經(jīng)，同用可行氣散結，散寒止痛，消散肝脈寒凝氣滯；又加澤瀉利水滲濕。諸藥合用以襄助上方祛邪之力，以期在標之邪盡快消散。

4.2 后期治本防復發(fā)

至7 月9 日再診時，水腫已然大為減輕，患處觸之柔軟。此時，當攻補兼施，根據(jù)小兒腎陽虛或者脾氣虛的偏重，可在祛邪之劑的基礎上，選擇濟生腎氣丸為主，酌加黨參、茯苓等健脾益氣；或以補中益氣湯為主加鹿角膠、巴戟天、仙靈脾等溫陽散寒。該小兒脾氣不健而陽虛不甚，乃在原方基礎上刪去活血化瘀諸藥而增補中益氣湯，益氣升陽。黨參、白術、黃芪健脾益氣，升麻、柴胡升提陽氣以恢復中陽溫運全身的功能，防止氣與水的病理性下陷。又加陳皮，澤瀉，冬瓜皮以行氣利水，加巴戟天、仙靈脾溫腎陽，恢復陽氣的溫運功能，以助散寒邪，化水濕。益氣與溫陽共施，一運一化相輔相成，陽氣充盛則水濕盡散；溫腎與健脾并舉，先天后天相互資助，恢復小兒臟腑的生理功能以防止復發(fā)。甘草增強健脾益氣功效，又兼調(diào)和諸藥。扶正與祛邪兼施，扶助正氣，清除余邪，防止復發(fā)，是針對本病邪正相持階段的治療大法。疾病告愈三周后隨訪，未復發(fā)。

分期論治，攻補兼施治療小兒精索鞘膜積液的主旨在于，根據(jù)疾病演變中正邪的動態(tài)變化，適時調(diào)整扶正與祛邪的側(cè)重，病急則辨證而施行氣利水，活血化瘀等法以治其標，同時不忘小兒體質(zhì)稚弱，少佐以溫陽益氣之品兼顧扶正；緩則溫陽益腎，健脾益氣治其本，脾腎相互資助，令陽氣充盛溫運水濕而防止復發(fā)，又能通過先天之本與后天之本的相互滋養(yǎng)而促進小兒生長發(fā)育。此法理論完備，行之有效，可供臨床參考。