鄭心教授治療小兒肺炎喘嗽經驗淺談

蔣珊，鄭心

（山東中醫藥大學，山東 濟南）

0 引言

肺炎喘嗽病名首見于《麻科活人全書》[1]，該書敘述“喘而無涕，兼之鼻煽”，稱為“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病之一，全年皆可發生，冬春兩季為多，常以發熱、咳嗽、痰壅、氣逆、喘息、鼻煽為主要癥狀，輕者僅有發熱咳嗽，喉間痰鳴，重者涕淚俱閉、面色蒼白發紺。一般起病較急，影響患兒生活質量，遷延不愈可能導致哮喘、心肌炎等，甚至引起死亡，若能于早期及時治療，預后恢復良好。本病屬于西醫學中支氣管肺炎、大葉性肺炎等。西醫認為該病多由病毒或支原體感染引起[2]，所以臨床上常用抗生素聯合祛痰藥治療[3]，不僅容易產生耐藥，且有可能產生胃腸道反應、嗜睡、過敏反應、肝腎損害等不良反應。故臨床應用中醫藥治療更加安全有效[4]。

1 小兒生理及病理特性

鄭心教授認為小兒所處生理階段特殊，因此不能以成人的診療用藥規律來同等對待，需考慮小兒特殊的生理、病理特性。

“純陽”學說及“稚陰稚陽”學說作為小兒生理病理的基礎學說，在臨床上對診療用藥具有指導意義[5]。“純陽”學說指小兒生機旺盛、發育迅速，在生長發育的過程中，無論是在機體形態結構方面，還是各種生理功能活動方面，都在表現得十分突出，迅速地向著成熟、完善的方向發展。因此對疾病及時干預治療，無需長期用藥，患兒預后一般良好，恢復較快。且“純陽”學說也揭示了小兒生病時易從熱化[6]，葉天士的《幼科要略》中提到：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”，強調了小兒陰常不足，因此用藥時宜以清熱護陰為主。而“稚陰稚陽”學說則提示了小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，說明小兒機體各系統和器官的形態發育都未成熟，生理功能都是不完善的。因此，用選用藥物時，藥性不宜過猛，藥量不宜過大。

2 病因病機

鄭心教授認為小兒天性純真，心理生理發育不完全，因此病因較單一，病機清晰。肺炎喘嗽一般多因外感風邪，風性善行數變，而小兒肺臟嬌嫩，肺常不足，肺主皮毛，最易受風邪侵襲，風寒、風熱侵襲肺衛，發為表證，出現惡寒發熱、頭身痛、鼻塞等癥狀，若病情遷延，風邪入里化熱，則可發為高熱。痰飲雍肺作為關鍵病機，多因小兒脾常不足，不知饑飽，若喂養不當，則使飲食失節，影響脾胃功能。“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，脾虛不能運化則生濕，與熱相交，煉液為痰，痰阻肺絡，肺氣郁閉，則致痰壅氣逆，喉間痰鳴。亦有部分患兒因先天稟賦不足，正氣虛弱，邪氣易于侵襲，腎不納氣，不能輔助肺臟肅降功能，肺失宣降而致氣逆喘息，且病情易遷延難愈[7]。鄭心教授根據病因病機，將臨床中的病例大致分為風寒襲肺證、風熱犯肺證、痰熱壅肺證、肺脾氣虛證。

3 治法方藥

針對上述病因病機，鄭心教授認為應遵循“實則瀉之，虛則補之”的原則，在肺炎喘嗽疾病中以痰熱為最重要病理因素，因此在治療上應以清熱化痰為主要治法，再結合具體病證，辨證論治，隨證加減。

鄭心教授自擬清熱化痰湯，金銀花18g，連翹15g，板藍根18g，黃芩15g，炙枇杷葉15g，炙桑白皮15g，前胡15g，浙貝15g，魚腥草18g，厚樸12g，全瓜蔞18g，甘草9g。本方以清熱解毒藥物為主，其中金銀花、連翹為君藥，二藥性寒，入肺經，輕清升浮宣散，共奏疏散風熱，清熱解毒之功效，作為經典配伍藥對，對于風溫初起有著明顯的療效。現代藥理學亦有研究發現兩藥的有效成分具有解熱抗炎、抗菌抗病毒作用，且兩藥配伍可以起到解毒增效的作用[8]。板藍根清熱解毒涼血利咽，對溫疫時毒作用較強，能有效緩解咽喉腫痛，亦有實驗證明其抗病毒作用顯著[9]。黃芩清熱瀉火燥濕，善清上焦濕熱，長于清肺熱，為治肺熱咳嗽之要藥。枇杷葉清肺化痰、桑白皮清瀉肺火，二藥合用，共奏止咳平喘之功。同時蜜炙更有潤肺的功效，泄肺而不傷肺。錢乙的《小兒藥證直訣》中就將桑白皮作為瀉白散的君藥，專治小兒肺熱壅盛之咳喘。前胡降氣化痰同時又能宣發肺氣疏散風熱。浙貝清熱化痰，又可以開郁散結，針對痰阻胸悶有很好的功效。魚腥草又名折耳根，清熱解毒力強，擅入肺經，專治肺炎肺癰。厚樸和瓜婁主要針對于外感兼飲食不節導致的肺炎喘嗽兼有痰濕氣滯者，能行氣燥濕，化痰消滯，降逆平喘。甘草除了調和諸藥外，也能發揮鎮咳平喘、緩急和中的作用。

全方以清熱解毒為主，輔以化痰散結平喘，同時佐使藥也能和中消積導滯。針對病因，平衡用藥，既能清肺經，又兼以補脾經[10]。且所用藥物大多為花葉類，取其輕清升浮之功，用藥量較成人小，避免苦寒傷胃。臨床中根據辨證分型，鄭心教授亦會針對患兒體制偏頗酌情調整用藥。

4 典型病例

患兒，女，4 歲，因“咳嗽咳痰1 月余”前來就診。患兒1 月前因受涼出現發熱，體溫達37.5℃，并伴咳嗽，咳痰量少色黃，不易咯出，時流清涕。自服“頭孢”、“小兒肺熱咳喘顆粒”，效一般。現已無發熱，仍有咳嗽，夜間加重并伴哮鳴音，咳吐黃色粘痰，流黃涕。納少，眠可，小便可，大便干。舌紅苔黃膩，脈滑數。鄭教授認為患兒證屬痰熱蘊肺，因外感風寒致病，正邪交爭于衛表，而見發熱，流涕，風寒襲肺出現咳嗽，咳白痰，服用退熱消炎藥抗邪后，雖發熱減退，然正氣較虛，風寒入里化熱，咳嗽伴喘，咳黃色粘痰。患兒納少，脾胃虛弱，易生痰濕，便干，舌紅苔黃膩脈滑數，亦屬痰熱蘊肺的表現[11]。

因此，鄭教授認為針對上述病因病機，治應清熱化痰，益氣健脾。方取清熱化痰湯加重樓18g，炒杏仁12g，炒蘇子18g，炙麻黃6g，射干15g，4 劑水煎服，3 日1 劑。并囑全梨（帶皮）1 只，加炒杏仁3g，炙枇杷葉6g，清水燉煮，煮好加蜂蜜1 勺，口服。除清熱化痰湯原方，方中重樓清熱消腫，善治咽喉腫痛，同時入肝經預防熱極生風發驚；炒蘇子，炒杏仁降氣平喘，止咳化痰，又能潤腸通便；炙麻黃外開皮毛發汗解表，以使肺氣宣暢，內降逆平喘，以復之肺肅降；配伍射干，更能治療痰熱壅盛所致的咽喉腫痛，增強化痰消腫之功。另用梨湯代水加蜂蜜，更有滋陰潤肺之效，配合長期服用，可鞏固藥效，并使病邪緩緩除去，不傷正氣。服用2 劑后患兒癥狀基本緩解，4 劑服完已無咳嗽咳痰，納可，二便調，只以梨湯繼服鞏固療效。

5 總結

肺炎喘嗽作為臨床常見的小兒肺系疾病，西醫往往以解熱抗炎藥物應對，雖然前期見效較快，但在控制炎癥發熱后，患兒常有咳喘痰多等癥狀遷延不愈，此時中醫藥效果更加顯著，只要辨明病因病機，辨清證型，辨別體質虛實，對證用藥，大多能取得良好的效果，使病情痊愈，切不可犯虛虛實實之錯漏。同時尚可配合藥膳，針灸推拿手法等傳統中醫治法。需要注意的是，小兒常常話不達意，交流不便，又加之兒童對陌生環境本能的抵抗情緒。此時，面對患兒，除了要從專業角度認真辨析病情，也要從情緒方面更耐心和細心的對待病患，以便更快更準確的找到診療的切入點。