綜合醫院全科醫學科如何應對患者連續性治療的挑戰

蔡松秀，彭綺雯，羅良平★

（1.暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州；2 南方醫科大學南方醫院全科醫學科室，廣東 廣州）

0 引言

全科醫學是衛生服務系統的重要組成部分，隨著醫改的不斷發展，在綜合醫院建設全科醫學科也成為了必要[1]。社區衛生服務中心的規模、水平、配套設施決定了服務的局限性，綜合醫院的全科醫學科依托齊全的醫療設備、專科協助等醫療資源的優勢，可以為患者提供更有效、優質、連續的衛生服務[2]，這也是分級診療的體現。全科醫療專科在綜合醫院中就像是一個分診臺或病人需要的所有服務的協調單元，有著廣泛的的作用[3]；在綜合醫院，大部分全科醫學科室建設還未完整，在運行過程中還受很多因素的限制，如：人才缺乏、居民根深蒂固的就醫習慣、分級診療政策未落實到位等，這些方面對全科醫學科發揮應有職責受到影響[4]；以下為此提出幾點針措施和建議[5]。

1 加強科室的建設

很多綜合醫院對全科醫學科的建設還是處于探索階段，現其主要功能是為了培養全科醫師，未能很好做到分診患者，具體的建設與運行尚未完善；同時，患者對全科醫學科及全科醫生的信任度不高、高水平醫師數量不足、未有強硬、明確的政策支持等問題，給全科醫學科室的發展帶來阻礙，因此，全科醫學科的首要任務就是建設一個完善的、高水平的科室，為以后國家實施分級診療制度做好基礎。

1.1 加強人才引進

人才培養和引進，是提升科室總體醫療水平的重要前提。需要積極引進先進專業人才，強化醫生隊伍建設；我國從2015 年各大高校才開始廣泛招收全科醫學的碩士生，這對培養高素質、高水平的全科醫生提供了基礎，發展全科醫學， 提高全科醫生能力，是完善科室建設的基本出路，同時，是緩解 “看病難、看病貴”的有效途徑，醫生個人的素質和醫術水平的高低直接影響著科室的醫療水平和服務質量，在全科科室建設初期，全科醫生缺乏，有些全科醫生是從專科轉崗過來的，專科醫師的治療理念和真正的全科醫生治療理念是不一樣的，專科醫師是以疾病為中心，而全科醫生是以病人為中心[6]；雖然可以通過培訓、規范化培養等形式培養出一部分全科醫生，在一定程度能緩解人才缺乏的問題，數量還是遠遠不夠，并且他們還會受到專科思維的影響，未能很好為患者提供高質量的全科醫療照顧[7]，再加上科室建設不完善，相關制度不明確，全科醫生待遇低，人才難以留住；全科醫學是獨具特色的臨床二級學科，涉及預防、社會、 行為、倫理、心理、循證醫學、衛生經濟學以及衛生法學等多方面的知識和技能，高素質的、高水平的全科醫生，具備有這些知識和技能，知道如何去為患者提供的“長期負責式照顧”、疾病預防和健康促進；再者，在工資待遇、職稱晉升等方面，應該縮小與專科醫師的待遇差距，職稱晉升降低要求，才能更好的穩定人才，提高科室醫療技術水平。

1.2 居民健康檔案的建設

健康檔案是醫療衛生機構為城鄉居民提供醫療衛生服務過程中系統、真實、動態的記錄，包含居民個人身心健康狀況及相關的治療過程，貫穿整個生命過程。全科醫療要為居民提供連續性、綜合性、協調性的高質量的衛生服務，要求其對居民的健康狀況及相關臨床資料有具體的了解，這就有賴于居民健康檔案的建設[8]；檔案內容需包括個人基本信息：如性別、年齡，工作等；健康體檢記錄：如體檢報告等；臨床資料：如主訴、既往史、家族史、就診經過、預防情況、檢查結果等，隨著信息化的快速發展，居民的健康檔案建設建議使用電子版記錄[9]，和紙質版資料比，這樣記錄能省時省力，需要查看時也比較方便、快捷，特別是在急診或者門診就在的患者，就在時間緊張有限，醫生只需花幾分鐘查看電腦就能詳細的了解患者的病情，大大縮短了就診時間[10]。

1.3 建立信息共享平臺

現各醫療機構都在使用電子版病歷，患者的臨床資料，如：現病史、既往史、個人史等，都是各自詢問、記錄和保管，自建自用，醫療機構之間未能相互查閱，患者在轉診過程中，病歷資料不能相互傳送，醫生不能快速詳細了解患者的病情變化，造成了醫療資源的浪費，這也是分級診療的絆腳石，為了能讓醫療資源相互共享，這就需要我們建立一個能夠相互分享醫療資料的平臺[11]；希望衛生行政部門加大信息共享平臺建立，使患者個人的健康和疾病有關的具體事件記錄跟隨患者，方便患者和醫生，無論到哪個醫療機構就醫或者是雙向轉診，是突發疾病還是長期慢性疾病治療和隨訪，醫生能從共享平臺中快捷、清晰的看到患者的具體情況，給予正確、及時的診斷和治療，給予優質的、連續性的醫療服務，這樣可以避開近期已經完成的相關檢查，減少不必要的檢查，提高醫療資源的利用效率，為患者省錢省力，解決“看病難，看病貴”的問題，同時還可以帶動醫院之間的健康發展，特別是綜合醫院能提高社區衛生服務中心的醫療服務水平[12-13]。

2 積極推進分級診療政策的落實

我國推行了“小病及康復在社區、大病進醫院”的分級診療政策已經有10 余年，但是這項政策的實施未見到明顯的效果；分級診療的認可度高和知曉度不夠高[14-15]，醫院和患者都知道這項政策是“惠民、便民、利民”的，然而，患者還未從中獲得方便和優惠，沒有主動參與進這些政策中去，不應該讓這項政策只是在紙上或者形式上宣傳，應該使患者在就醫過程中實實在在的體驗到這項政策的益處，醫療機構應積極制定一個明確、合理的制定來推動分級診療的落實，為患者提供連續性、綜合性的醫療服務[16]；全科醫學科的主要患者為：初診病人、患有多器官多系統且要長期、連續、綜合性服務的患者，對于這些患者，其病因復雜或者未明確，大部分都是未分化性疾病，需要進一步的具體檢查才能明確診斷，雖然全科醫學科包含的臨床知識、技能面廣，有其他二級學科基本知識、基本技能，而深度有限，遇到疑難雜癥、病情加重未能處理的患者，根據病情需要，轉入病房或轉至上級醫院診治，讓患者接受更專業的治療，對于長期、慢性病病情穩定不方便來院就診可轉到下級醫院或者相關的社區衛生服務中心繼續治療，減少患者的醫療費用和住院率，綜合醫院的全科醫學科在積極執行分級診療的條件下，充分的整合醫療資源，提高醫療資源的利用率，根據患者的病情需要，妥當的分診患者，與各專科、醫院或者社區衛生服務形成緊密的、良好的關系，為患者提供方便，快捷的就醫途徑，因此患者就可以獲得綜合的、協調的、連續的醫療服務，醫療機構和患者積極參與到分級診療的流程中，也促進了分級診療制度的進一步實施和發展[17]。

3 引導患者培養良好的就醫行為

患者不良的就醫行為就是越高級的醫院，醫療水平和服務質量就越高；這就造成了基層醫院就診患者人數較少、而三甲醫院人滿為患這種現象，隨著患者的經濟水平和文化程度的提高，為求優質的醫療服務，患者有經濟實力去高級醫院就醫，更加信任三甲醫院的專科醫生，在患者的心理，全科醫生水平低，找全科醫生看病不放心，對其信任度不高[18,19]；這就加重了就醫的不均勻性和不合理的流向，高級醫院患者人數增加更多，低級（社區）醫院患者會更少，降低了醫療資源的使用率，給國家造成了沉重的負擔，這也對分級診療政策的實施帶來了困難，形成了惡性循環；引導患者培養正確的醫療觀和良好的就醫習慣有利于分級診療制度的推行，通過各種形式、途徑進行宣傳，如：予患者健康指導、疾病的預防、治療和自我管理、自我保健常識等、促進患者對全科醫生的信任度，與患者形成良好的醫患關系，還可通過改變醫保報銷比例，在不同的就醫形式，醫保報銷比例可形成一定的差距，在縣級以下基層醫院首診患者，醫保的報銷比例適當增加，對直接到三甲醫院專科就醫的患者的，醫保報銷減少，使患者愿意、自愿找全科醫生就診[20]。

4 參與醫聯體的建設

醫聯體指以區域為中心、不同層級的醫院組建而成，通常以技術或產權為紐帶[21]。醫聯體內的設備、人才隊伍、技術資源的共享，在高級別綜合醫院的幫助下，有助于帶動二級及以下醫院或者社區醫療服務能力的提升；醫聯體能使醫療資源結構布局得到優化，對于提高醫療資源的利用率、推動合理有序的就醫、促使衛生工作和資源下沉有重大的作用，同時，提高醫療服務的整體效果。但是很多醫務人員對綜合醫院全科醫學科室在醫聯體中作為“上聯下動、雙向轉診”的“橋梁”，在分級診療中，可根據病情的輕重緩急，合理分配患者，解決患者“看病亂”的問題，提供優質、協調及連續的醫療服務，促進醫療經驗、技術、人才的交流，進一步完善分級診療機制[22]。

5 展望

綜合醫院的全科醫學科是在醫改過程中產生的產物，其主要目的就是為了能有助于實施分級診療、雙向轉診的政策，真正為患者解決“看病難、看病亂”的問題，隨著多項政策的扶持及政府的有力支持，分級診療在從地方試點到全國統一規范的實施過程中，希望全科醫學科能發揮出最佳的效能，更好的應對各種問題和挑戰，造福醫生及患者，使醫療資源利用率有效的提高，形成科學合理的就醫格局。