早產兒黃金小時入住NICU 后體溫管理研究

梁麗

（廣西壯族自治區婦幼保健院新生兒保健醫療中心，廣西 南寧）

0 引言

早產兒的身體各項機能發育尚不成熟（如體溫中樞），其出生后1h 內為黃金小時，該時間內，其生存環境發生巨大變化，同時出生后可能需要進行復蘇、機械通氣、建立靜脈通道、轉運至新生兒重癥監護室（neonatal intensive care center，NICU）、實施靜脈置管等，因此這一系列過程中常常會發生低體溫（體核溫度＜36.5℃）。低體溫可導致早產兒的并發癥發生率升高，如新生兒呼吸暫停、寒冷損傷綜合征等，并可造成其一些重要器官功能損傷，甚至直接導致死亡。為此，需要做好早產兒黃金小時的體溫管理。我國關于黃金小時方面的研究主要集中在成人的創傷急救中[1]，對早產兒黃金小時的研究較少。本文主要綜述了早產兒黃金小時入住NICU后進行體溫管理的相關情況，為降低早產兒并發癥，保障早產兒健康安全提供更多參考依據。

1 黃金小時的定義及早產兒低體溫發生現狀

1.1 黃金小時定義

1973 年，Cowley 等根據成人創傷轉運提出了“黃金小時”這一概念，即創傷后1h 內進行有效救治具有重要意義，可以直接影響預后[2]。而隨著時代發展，黃金小時的概念在NICU 中也有越來越多的應用。早產兒黃金小時是其從產生至入住NICU 的1h 內。早產兒黃金小時需要通過產科、新生兒科進行跨學科合作，通過有效溝通、團隊協作，共同做好對早產兒的救治工作[3]。研究表明，早產兒黃金1h 可以使其低血糖、低體溫、低氧血癥等在短期結局得到最大程度改善，并可以改善慢性肺疾病、顱內出血等遠期結局[4]。把握好黃金小時，會使早產兒并發癥率、死亡率明顯降低。

1.2 早產兒低體溫的發生現狀

早產兒身體發育不健全，肌膚十分嬌嫩，皮下脂肪層很薄，溫度中樞功能不佳，因此出生后由于巨大的環境差異使得熱能快速丟失，導致低體溫的發生。研究顯示，我國早產兒中有6.29%-66.3%會出現低體溫，而國外報道早產兒到達NICU 后有51%的初次體溫在36.5℃以下，有46.6%在36℃以下。研究顯示，在早產兒出生后15min 內，可以出現0.9℃的體溫降低幅度，出生后1h 內降低幅度可達2.5℃，而中性環境溫度下早產兒體溫恢復正常水平的時間約為6-8h，且在之后的1-2d 仍處于不穩定狀態。早產兒出生后熱量丟失的方法主要是蒸發、傳導，另外輻射、對流也可導致熱量丟失。若保暖措施不能及時到位，早產兒生后體溫可迅速下降。

早產兒低體溫會導致其生理上發生一系列的改變，使新生兒循環系統的建立延遲。早產兒出生后受到寒冷刺激，使得去甲腎上腺素釋放增加，血管收縮、無氧代謝及酸性代謝產物增多，并進而促進肺血管收縮，增加血液粘稠度，減少了心輸出量，并使其出現酸堿平衡紊亂、凝血功能障礙、休克等，血流量發生改變使早產兒發生嚴重的腦室內出血、急性腎衰竭甚至死亡[5]。

2 早產兒黃金小時測量體溫的方法

2.1 體溫測量的工具

當前對早產兒體溫進行測量的工具有水銀體溫計、耳道式體溫計、膚溫傳感器、紅外線體溫測量儀。其中傳統的水銀體溫計安全性不高，在讀取數值時常常會受到外界環境的影響，在使用的過程中有很大的缺陷存在。而紅外線體溫測量儀與傳統的水銀體溫計所測結果有一定的差異，需要對其進行校正或是進行深入的研究改進，因此，在早產兒體溫測量中不適宜使用。耳道式體溫計測量速度快，同時測量的結果較為準確，在黃金小時早產兒的體溫測量中十分適用。此外，遠紅外線輻射臺或暖箱自帶膚溫傳感器，這樣可以持續監測早產兒體溫，不會對早產兒造成過多的打擾。

2.2 體溫測量的部位

新生兒體溫測量的部位主要包括肛門、腋下及腹部皮膚。直腸內的溫度與機體中心體溫較為接近，能夠對機體體溫進行準確的反映，但是采取肛門測量會產生排便反射或是造成直腸損傷，尤其對于早產兒以上情況的發生率更高。同時測量肛溫對于護理人員來說也較為困難，因此，該部位的測量不適用于早產兒。早產兒的皮下脂肪少，使用體溫計時與腋下皮膚接觸不佳，固定方法不好掌握，因此，對早產兒進行腋下溫度測量也存在很多的不足之處。腹部相對來說具有較大的表面積，在暖箱中早產兒會裸露腹部，也就導致體溫測量結果不準確，因此也不適用于早產兒中。近年來，常選擇的新生兒體溫測量部位主要有肩胛、頸部、背部、腘窩。早產兒黃金小時可以用多種體溫測量工具，在多部位進行體溫測量，且各種工具、部位各有優缺點。目前對于新生兒黃金時間體溫測量沒有對測量工具、測量部位做出明確規定。臨床應結合早產兒的胎齡、日齡、體質量、病情、環境等因素綜合考慮，結合實際情況確定測量體溫的方法。另外，早產兒的生理情況比較特殊，可以將膚溫傳感器貼在早產兒腹部進行持續體溫監測，如果沒有膚溫傳感器，用耳道式體溫計也是較好的選擇。

3 早產兒黃金小時體溫的集束化管理

在黃金小時內，僅做好保暖措施還遠遠不夠，還要同時采取其他一些有效措施：如減少散熱的屏障，增加外在發熱源等。早產兒黃金小時內保暖措施除了產房里的保暖之外，還應做好轉運至NICU 途中和入住NICU 后的各時間段、不同環境下的保暖。而早產兒黃金時間實施集束化管理能夠實現更優的體溫管理效果。

3.1 黃金小時入住NICU 前的體溫管理措施

3.1.1 通過預熱或“袋鼠式”肌膚接觸進行保暖

在早產兒入科之前準備好暖箱，并提前預熱好鳥巢、毯子和帽子。在此基礎上采取額外的保暖方式，如“袋鼠式護理”?！按笫阶o理”是指讓新生兒和母親通過皮膚接觸，類似于袋鼠媽媽的育兒袋，將早產兒環抱在懷里，只給其穿尿片，戴柔軟舒適的絨帽，然后將其放在母親裸露的胸腹部，通過肌膚接觸，使母親的體溫傳導給早產兒[6]。但是由于一些早產兒出生后需要進行復蘇，轉入NICU，該方法受到一定的限制。預熱、“袋鼠式護理”均能夠減少早產兒的輻射散熱和傳導散熱，促使其體溫盡量維持在安全狀態。

3.1.2 用聚乙烯袋進行包裹保暖

研究顯示，在早產兒出生后給其身體裹上塑料薄膜可以減少散熱以及水分流失。對于極低出生體重兒來說，在其出生后不用將皮膚擦干，即刻包裹保鮮膜覆蓋全身，只露出頭部，給其創造一個微觀濕化環境，有利于減少水分流失，并保障早產兒所需熱量，防止發生低體溫，并且該方法安全有效，無明顯副作用。

3.2 黃金小時入住NICU 后的體溫管理

3.2.1 胎脂保暖

新生兒在出生以后，皮膚表面有一層皮脂腺分泌和脫落表皮形成胎脂，早產兒也是如此。以往認為胎脂的功能只是防止羊水浸漬胎兒皮膚和分娩時潤滑，因此傳統做法是在新生兒出生后立刻將其全身擦干。而隨著研究增多，發現胎脂還能夠保護新生兒皮膚不被微生物入侵，并能夠防止體溫流失，且出生后8h 會逐漸自行吸收，48h 后只殘余少量胎脂。國內有研究將早產兒分成兩組，一組出生后立即將頭部、全身皮膚擦干并進行油浴（對照組），另一組則僅擦干頭部羊水、血跡，延遲處理胎脂，給予其撫觸（試驗組）。結果顯示，試驗組早產兒的散熱更少，體溫恢復更快，說明延遲處理胎脂對于維持新生兒安全體溫十分有利[7]。

3.2.2 暖箱的調節

早產兒入住NICU 后需立即置于已提前預熱的輻射臺，或根據早產兒胎齡、體質量設置合適的溫、濕度的雙層暖箱內接受更進一步的處置。暖箱濕度高于50%有助于維持新生兒機體的水電解質平衡，并有利于保溫。打開暖箱門之后，箱內濕度會降低，研究顯示新生兒體溫5min 內會下降1℃左右。為了減少開暖箱導致的早產兒體溫波動，Knobel 等建議將暖箱的最初濕度調節為80%左右。這樣，即使打開暖箱門也能保持箱內60%左右的濕度。

3.2.3 減少包裹的開啟

早產兒的溫度中樞調節功能不佳，其到一個新的環境之下，或是環境中的空氣溫度改變，要適應新環境，實現熱平衡，常需要30-60min 甚至更長時間。NICU 早產兒每天需要接受較多的醫療活動和護理，暖箱、包裹頻繁打開，會使其處在的較好的微環境被破壞，使其熱平衡被打破，從而影響機體的保溫保濕，導致低體溫情況發生。為此，早產兒出生后30-60min 應盡量保持其包裹狀態完好，盡量避免打擾早產兒，促進其機體建立熱平衡。

3.2.4 護理、治療操作時的保暖

給早產兒輸血輸液時，使用加溫裝置，使輸注到早產兒體內的液體能夠保持在比較恒定的溫度（36℃-37℃）。對NICU 早產兒實施加溫輸液，能夠避免常溫輸液給其造成的不良刺激，并且能夠提升早產兒舒適度，促進血液循環，防止發生低體溫。注意操作時應當嚴格無菌操作，防止污染輸液管而影響早產兒的輸液安全，導致發生不良反應。

在入住NICU 后的1h 內，不可避免要進行臍動脈、臍靜脈置管等相應的護理。進行這些操作時，到達新生兒體表的熱量有限。為使操作時間減少，應當保證操作人員經驗豐富，技術嫻熟，同時做好保暖，如在早產兒身下放置保暖墊或開啟暖箱風簾，使早產兒體溫流失能夠盡量減少。

3.2.5 進行氣道支持時的體溫管理

給早產兒吸入的氣體應當進行加溫加濕處理，保證3min內達到37℃。在使用有創或無創呼吸機輔助通氣時有濕化裝置，更容易實現氣道加溫加濕。而對于常壓吸氧氧流量大時，通過空氣對流，體溫喪失多，且常壓吸氧的氧氣濕化瓶均無加熱功能，為此應在早產兒頭部佩戴帽子或小毛巾將其頭部遮蓋，減少散熱。

4 小結

早產兒黃金小時入住NICU 后需要及時采取積極有效的措施預防其發生低體溫，這樣能夠使早產兒生命質量得到提升，使臨床結局得到改善。如采取胎脂保暖，暖箱調節，護理、治療操作時保暖，氣道復蘇保暖等措施，聯合應用以上多種措施，可以有效防止早產兒出現低體溫情況，保障其安全以及預后[8-12]。