兒童肱骨髁上骨折的治療進展

李揚，曹玉凈，劉超

（河南省中醫院 ，河南 鄭州）

0 引言

兒童肱骨踝上骨折為兒童骨折中比較常見的類型，約占兒童四肢骨折的3%-7%，50%-70%的肘關節損傷為此種類型[1]，5-12 歲兒童比較高發[2]。研究顯示，男女兒童的發生率約為2 ∶1。另外，該骨折類型的發生率和季節、氣候顯著相關，四月份以后氣溫逐漸升高的時間范圍內，發生率顯著升高，至7-8 月份達高峰[3]。

1 兒童肱骨髁上的解剖

兒童肱骨髁上區域骨皮質比較薄，具有較弱的應力[4]，同時肘部韌帶比較松弛[5]；在摔倒時，多數兒童會條件反射的使肘關節處于過伸狀態，前臂的反作用力直接作用于肱骨髁上；同時，兒童肱骨下端無明顯前傾角，無應力遮擋，髁上在其向前、向上的合應力作用下，導致容易出現骨折。肱骨踝上骨折的發生原因主要有運動、交通事故等間接暴力，根據暴力方向和受傷機制的不同，可對其進行分型，包括伸直型（占90%以上）、屈曲型（比較少見）。Gartland[6]又將伸直型骨折按照骨折端移位程度分為如下類型：Ⅰ型：骨折無移位；Ⅱ型：后側骨皮質完整，骨折遠端后傾、前傾角度丟失，發生橫向移位；Ⅲ型：骨折斷端完全分離移位。肘部血管、神經集聚，移位的骨折端及伴隨的局部軟組織水腫容易損傷神經、血管，甚至導致患者發生骨筋膜室綜合征[7]。研究顯示：有10.3%左右的肱骨髁上骨折患者會有神經損傷情況，其中以不完全損傷情況居多，有6%左右為正中神經損傷，最為常見，其次為橈神經和尺神經損傷[8]。肱骨髁上骨折合并血管損傷主要與骨折端移位、軟組織腫脹壓迫肱動脈、刺激導致的血管痙攣有關，在骨折復位后，多數能夠恢復正常的血供；肱骨髁上骨折致神經損傷多為神經功能失用；所以，對于肱骨髁上骨折合并神經損傷者宜早期使骨折復位，避免發生不可逆轉的神經損傷[9]。此類骨折中，最常見且嚴重的一種并發癥便是骨筋膜室綜合征，軟組織損傷嚴重、外固定過緊、合并血管損傷，手法復位次數過多等均可導致此類并發癥。另外，閉合復位后肘關節的過度屈曲位固定也可導致缺血性肌攣縮[10]。

近年來，臨床上對兒童肱骨髁上骨折的損傷機制和分型有了更深刻的認識，但對其治療尚存在爭議[11]。如何成功治療兒童肱骨髁上骨折成為多年來國內外小兒骨科和創傷骨科醫生關注的重要問題。目前，國內外治療兒童肱骨踝上骨折的方法主要有閉合復位外固定、切開復位內固定、牽引、閉合復位經皮穿針固定等，保守治療和手術治療均有發生并發癥的可能，尤其是對于小兒患者來說，對其關節功能、肘關節發育都會產生明顯不良影響[12]。如何把握好手術適應證，獲得良好的肘關節功能和外觀[13]，成功治療兒童肱骨髁上骨折成為近年來國內外小兒骨科和矯形外科醫生研究的重要課題。

2 兒童肱骨髁上的治療進展

2.1 閉合復位外固定

在骨折早期實施手法整復，然后用小夾板或是石膏超關節外進行固定，這是對于無明顯移位、血管神經癥狀的Gartland Ⅰ型肱骨髁上骨折的基本方法。Parikh[14]采取閉合復位石膏固定的方法治療Gartland Ⅱ型患者24 例，其中療效滿意的患者有92%。復位的關鍵在于恢復骨折端對位、對線，將骨折端旋轉、移位情況進行糾正，通過肘關節屈曲加壓使骨折端保持穩定，然后用小夾板或是石膏進行外固定。另一方面，單純閉合復位石膏固定也存在一些弊端：早期，石膏、夾板等輔助外固定可能會使肘部的腫脹程度加重，增加骨折端局部皮膚、血管和神經等軟組織損傷以及骨筋膜室綜合征發生的可能；中期，可能發生骨折端再次移位，甚至骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合；晚期，由于固定時間較長，會增加患者發生肘部骨化性肌炎、功能活動障礙等情況的風險[15]。

2.2 牽引治療

研究顯示[16]，兒童肱骨髁上骨折牽引治療可能消除骨膜及肌張力等影響肘內翻因素；譚國昭[17]對30 例此類骨折患兒實施三維牽引治療，沒有明顯肘內翻畸形情況的發生。但該療法下患兒臥床時間較長，致使患兒住院時間長，增加住院護理及經濟負擔。

2.3 閉合復位經皮克氏針固定

這是目前治療Gartland Ⅱ、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的主要方法[18]。目前國內外學者對該療法爭論的焦點主要是置針方式，目前置針方式較多，如兩內外側交叉進針、兩外側輻射進針、兩外側平行進針、兩外側交叉進針等。目前很多學者傾向于使用單純外側經皮克氏針固定技術，這樣能夠減少尺神經損傷，同時機械穩定性較好[19]。有報道顯示，最大限度的外側分散置針技術的機械穩定性很好，2 枚克氏針在骨折處的距離不小于肱骨干直徑的1/3。浦立勇等[20]對不同經皮克氏針固定方式的生物力學穩定性進行研究，結果表明：內、外側交叉克氏針在抗壓、抗旋轉、抗側方移位等方面比外側分散固定方式的效果更優，該方法能夠使骨折復位后發生遠端移位、旋轉而導致肘內翻畸形的發生風險明顯降低。同時，經皮克氏針固定可能存在肘內翻畸形、釘道感染、醫源性尺神經損傷等并發癥。

2.4 切開復位內固定術

對于開放性骨折、發生神經血管損傷、肢體腫脹程度嚴重、閉合復位效果不理想的患者，可采用切開復位內固定術。Beck 等指出有合并傷和Gartland Ⅲ型骨折以及受傷至就診時間較長的患者，適宜采用切開復位內固定。目前，內固定術式主要包括單純克氏針固定、張力帶鋼絲固定、釘板系統和鋼纜固定等方式。另一方面，切開復位內固定的創傷大，可損傷軟組織，使感染、骨化性肌炎等并發癥發生風險升高；另外還應當充分考慮內固定物對骨骺的干預效果。

兒童發生肱骨踝上骨折后，由于肘部血腫機化及軟組織攣縮，加之固定時間較長，使軟組織攣縮、血腫機化情況加重，因此容易影響患者肘關節功能，導致發生功能障礙[21]；另外，兒童好動，沒有很好的依從性，不能配合術后功能鍛煉，錯過最佳康復時間等，使得容易出現肘關節功能障礙后遺癥。

3 兒童肱骨髁上骨折的流行病學研究進展

近年來，隨著人類病譜以及醫學模式的改變，流行病學并不再僅限于傳染病，同時也向非傳染性疾病、健康、傷害等其他相關領域發展。兒童骨科流行病學調查研究也越來受到中外學界的重視；許世剛等[22]對北京地區小兒骨折流行病學調查結果顯示：肱骨髁上骨折最為常見，約占41.0%；Rennie等[23]研究發現，0-12 歲年齡組兒童骨折年發病率為1.89%，0-14 歲年齡組為1.98%；兒童骨折最常發生的地點，家庭占37%，學校占 20%。馬小明等[24]研究顯示，兒童骨折存在顯著的季節差異，夏秋季發生率高。Goulding 調查兒童骨折常見原因顯示，玩耍、體育運動、交通事故占比分別約為24%、21%、12%。

4 小結

兒童骨折不同于成人骨折，多由于嚴重的外傷所致[25],因此很多兒童骨折是可預防、避免的；通過流行病學調查對當地兒童骨折發生特點進行了解，開展科學的臨床觀察研究，制定針對性預防和治療措施，可降低兒童骨折發生率、致殘率[26]。