1例PICC患者淋巴液滲漏的原因分析及護理體會

于松娜

（廣東省廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510120）

經(jīng)外周靜脈置人的中心靜脈導管(peripherallyinserted central catheter，PICC)是指由外周靜脈(貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈、大隱靜脈等)置管，使導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的方法[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此患者為72歲女性，診斷：雙側(cè)卵巢癌。患者身高153cm，體重54Kg，BMI指數(shù)23.07。患者于2018年6月12日行“雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)切除+腹膜活檢切除術(shù)”，2018年7月19日在B超引導下于右手上臂置入巴德三向瓣膜PICC導管，一次穿刺成功，過程順利。穿刺口位于肘上5cm，置入41cm，外露4cm，臂圍25cm。X線示導管尖端位于T6水平。7月20日PICC換藥時發(fā)現(xiàn)穿刺口有少量無色透明液體，無特殊氣味，患者無訴不適，考慮淋巴液滲漏。

1.2 護理方法

1.2.1 換藥方法

在滲液嚴重期，采用紗布繃帶換藥。先以常規(guī)消毒后充分待干，小紗塊折成4層小方紗壓迫穿刺口，無菌膠帶固定小方紗，再以紗布繃帶4-5層纏繞固定PICC導管，注意松緊適度，使患者感覺稍有壓力而不引起患者肢體腫脹為宜。紗布繃帶末端剪開約患者臂圍2倍長，纏繞手臂兩圈打結(jié)固定，最后膠布固定打結(jié)口和導管，確保管道妥善固定。2天換藥一次，當出現(xiàn)滲液濕透紗布繃帶或者紗布松脫、濕水及時更換。在滲液緩解期或者患者出院期間，采取敷料新型使用方法，具體方法如下：先以常規(guī)消毒后充分待干，用無菌剪刀在無菌透明敷料（我們采用IV3000）中心點剪一個大約直徑0.5cm的小孔，小孔對準穿刺口按規(guī)范黏貼，后以無菌泡沫敷料(我們采用硅酮粘膠泡沫敷料敷料＜有邊型＞)覆蓋。7天更換一次或者滲液范圍超過敷料三分之二時及時更換。此方法為固定敷料的創(chuàng)新應用，既可以良好固定管道，又可以有效吸收滲液，減少脫管，降低更換頻率，減少院外患者反復回院的次數(shù)，效果良好，值得推廣使用。

1.2.2 肢體擺放

囑患者在日常生活中盡量保持上臂抬高的姿勢，避免長時間下垂，在平躺時使置管側(cè)上臂抬高約30度左右。此種姿勢可以有效促進淋巴液回流，減少滲出的發(fā)生。

1.2.3 健康教育

告知患者日常生活中的注意事項，尤其在使用紗布進行換藥時，易出現(xiàn)脫管的情況，囑患者注意觀察管道情況和自我感受情況，置管側(cè)手臂勿出現(xiàn)大幅度運動，如有異常情況需要及時告知護理人員進行處理。還需要觀察患者置管側(cè)手臂情況，如出現(xiàn)腫脹等不適需要告之護理人員及時調(diào)整紗布的松緊程度。

1.2.4 心理護理

長時間的滲液是在患者意料之外的事情，頻繁地換藥和往返醫(yī)院會增加患者的不便和負擔，對于居住偏遠的患者更是極其不便，會讓患者產(chǎn)生緊張焦慮和不滿的情緒。因此，對于患者的心理護理非常重要。首先，護理人員需要耐心細致的向患者解釋情況，并盡力取得患者的信任與配合，尤其是出院患者需要按時回院進行管道維護，保證護理的質(zhì)量。與此同時，應該根據(jù)情況采取不同措施對患者的情況進行積極處理，在取得一定效果時就需要不斷給患者信心，為我們的進一步護理提供有效保障。

1.2.5 做好觀察與記錄

護理人員每班進行仔細交接，每日測量并記錄患者臂圍情況，記錄患者敷料情況以及患者主觀感受，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。

2 原因分析

PICC置管首選貴要靜脈，淋巴液滲漏可能與反復穿刺，擴皮口過大，暴力送管，操作者技術(shù)不純熟，位置過于接近肘窩位置等有關。雖然目前已經(jīng)廣泛采用B超引導下穿刺技術(shù)，增加了一次穿刺成功率，減少了盲穿對于淋巴的損傷，而且穿刺部位一般選擇肘上5 cm以上，盡量避開淋巴豐富區(qū)域，在擴皮時也采用了縱向擴皮方法，減少了對淋巴管的損傷，但由于上肢淺淋巴管內(nèi)側(cè)部分起自手掌和前臂尺側(cè)的淋巴管，數(shù)量多，循貴要靜脈方向行進，淺淋巴管位于皮下，與淺靜脈伴行，肘部淋巴管叢與淺靜脈伴行，任何介入性操作均可引起組織不同程度的損傷，而且淋巴管在B超下沒有辦法進行辨認，使得置管后淋巴液滲漏仍然會有發(fā)生。

3 討論與總結(jié)

PICC作為患者重要的靜脈通路，對于患者的治療起到非常重要的作用。然而淋巴液滲漏這個并發(fā)癥會影響患者營養(yǎng)狀況，也會增加患者脫管、感染、MARSI、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，讓患者及其護理人員都不堪其擾。我們首先需要對其可能發(fā)生的原因進行分析總結(jié)，采取有效措施盡量避免此類情況發(fā)生。但是如果最終無法避免此情況發(fā)生，需要首先做好患者的心理護理，取得患者的理解信任與配合，根據(jù)患者具體情況采取有效的護理措施積極進行處理。此文章中提到一種對于此類情況的敷料新型使用方法，對于淋巴液滲漏不太嚴重而且在院外不方便及時處理的患者效果較好，而且此種方法可以有效避免PICC管道脫出，提高患者的舒適程度，值得在此類患者中推廣使用。