全胸腔鏡雙孔法行二尖瓣置換術的護理配合

羅安妮，李 莉，饒 萍

（廣西省南寧市第三人民醫院手術室，廣西 南寧 530003）

近年來，胸腔鏡輔助下體外循環二尖瓣置換術成為近年來效果較為理想的術式。我院在全胸腔鏡雙孔法行二尖瓣置換術，而該項技術要求手術室護士熟練掌握手術步驟及腔鏡儀器的使用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者18例，其中男10例，女8例，年齡23～67歲，平均年齡(48.1 11.0)歲，體重 36～72(46.1 12.0)kg，均為風濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄8例，二尖瓣狹窄并關閉不全 6例，聯合瓣膜病變4 例，合并三尖瓣中重度關閉不全10例，術前心功能Ⅱ—Ⅲ級，無其他慢性病，無胸腔黏連及其他合并癥。

1.2 手術方法

采用靜吸復合全身麻醉，雙腔氣管插管，右側頸部經皮上腔靜脈插管用于體外循環上腔靜脈引流；術中經股動脈、股靜脈穿刺插管建立周圍體外循環，得到術中滿意引流。

2 手術配合

2.1 巡回護士的配合

①術前訪視病人，介紹有關注意事項，減輕患者的恐懼心理。②準備心臟手術器械、股動靜脈插管器械、胸腔鏡心臟手術特殊器械、30°鏡頭、胸骨鋸(以備術中中轉開胸)、切口保護套、股動靜脈、鞘管、長導絲及腔鏡下長測瓣器等[1]③協助麻醉師完成雙腔支氣管插管、橈動脈穿刺、腔鏡心臟手術上腔靜脈需由麻醉醫生操作完成，穿刺部位為右頸內靜脈，需縫合插管荷包線，置入上腔管固定，接上腔引流管道[2]。經左或右頸內靜脈置入7.5Fr三腔靜脈導管，經口插入食道三維超聲探頭用于術中監測[3]。④ 取仰臥位，在患者右側胸墊下用高彈力海綿自制了30

斜坡墊枕，使抬高右胸部墊高30°，右上肢彎曲90°用治療巾包裹至肘上10cm并固定放置上在麻醉架上，左手放在軀體左側，并在患者軀體左側放置條形圓枕以免術中調節患者體位左傾時對患者左手的壓迫。腘窩和腳踝處用硅膠墊保護，骶尾部、肘部、和肩胛部等骨突部位用水墊保護。⑤患者入室后給保曖，術中阻斷主動脈時，給予冰水沖洗心臟，復溫時升高環境溫度并用溫鹽水沖洗胸腔，輸入的庫存血應復溫至32℃～36℃，術后加熱保溫毯維持患者體溫在36℃以上，防止體溫過低引起室顫。

2.2 器械護士配合

2.2.1 術前參加醫生的術前討論

掌握手術計劃及特殊步驟要求，仔細檢查每件器械的完好性，長、短的電刀頭都套上頭皮針的膠管。協助醫生消毒鋪巾，上到患者下顎下到患者雙側大腿上三分之一，露出右側腋中線及胸骨正中，右側腹股溝動靜脈穿刺部位。我們安放橫的麻醉架外，在手術床頭板旁邊增加一個與手術床呈45度角的麻醉架，給持鏡者一個較寬松的無菌環境。

2.2.2 建立體外循環

切開右側腹股溝，游離股動靜脈，用筆式針持5-0 prolene縫股動靜脈荷包各兩針，先靜脈插管，穿刺針穿刺后送入靜脈長導引導絲，退出穿刺針送入擴張管，尖刀挑開部分靜脈壁少許，指壓穿刺處，退出擴張管送入下腔靜脈管，拔出靜脈管內芯及導引導絲，夾管鉗夾住靜脈管，收緊上套荷包線，接上腔靜脈管，并7號絲線固定。同法穿刺置入股動脈管，角針固定后連接動脈導管。

2.3.3 建立腔鏡操作入孔

主操作孔為右前外第4肋間，約2.5-3.0cm用切口保護套100mm，心內操作由此操作孔入路，副操作孔為腋中線水平第四肋間插入目鏡及主動脈阻斷鉗切口約1.0cm，用10 mm挫卡。

2.3.4 心內操作

使用鏡頭前，將鏡頭泡入熱水中進行預熱，術中用絡合碘紗布花生米擦拭鏡頭。雙孔入路建立后更換腔鏡器械，切開心包并懸吊心包，升主動脈根部用3-0prolene帶毛氈扣縫灌注荷包，插入長灌注針。若同期行三尖瓣成形術，用大小腎蒂鉗夾10號絲線阻斷上下腔，無法分離下腔時用大彎鉗夾哈巴狗阻斷下腔。主動脈阻斷鉗與腔鏡目鏡同一入路阻斷升主動脈，灌注心臟停跳液，降溫。平行房間隔溝切開左房放置左室引流管，懸吊左房暴露二尖瓣，胸骨旁第4肋間放置左房拉鉤，用直角鉗經胸腔定位，經穿刺針上導絲疏通再鞘管擴張后放置左房拉鉤支架，選擇合適的拉鉤葉片，上好左房拉鉤，并與之一端連接二氧化碳出氣管，用5/ 0prolene帶滌綸片縫提起后瓣，探查二尖瓣切除病變組織，測量瓣膜大小，選擇合適的型號二尖瓣，換瓣線褥式間斷縫合12～15針，固定瓣膜，打水試瓣。兩條3-0prolene縫合左房切口，若要三尖瓣成形，平行房室溝切開右心房，用6X14cm滌綸線8～10針間斷縫合成形環。5/ 0prolene縫合右心房，開放上下腔，復溫，食道超聲檢查。常規撤離體外循環，副操作孔腋中線水平經第四肋間放置20Fr胸管，逐層止血關胸。

3 體 會

雙孔法全胸腔鏡心臟手術需要護士熟練掌握各種精密儀器使用，更要求熟悉胸腔解剖及相關的手術步驟，術前體位擺放及目鏡的清晰度尤為重要，應于目鏡進入胸腔前用80~90℃熱鹽水浸泡5min，術中用絡合碘紗布花生米擦拭鏡頭。此類手術隨時有中轉開胸的可能，術前應估計病人可能出現的意外，隨時做好應急開胸的準備。