推拿科五體辨證論治理論探析及臨床運用

商強強，王之虹（指導教師）

（1 長春中醫藥大學附屬醫院,吉林 長春；2 長春中醫藥大學，吉林 長春）

0 引言

影像學廣泛應用于臨床診斷過程中，這也使部分臨床醫生走進了一個對影像學檢查過度依賴而忽視臨床查體思考的誤區。而本科室更加注重對臨床疾病的診斷流程及方法，以中醫的五體辨證理論為主，取得了不錯的療效?，F簡述如下。

1 五體

五體[1-3]是指皮、肉、筋、脈、骨，是中醫學認為的有關人體的五種不同的解剖層次。五體散在記載于《黃帝內經》中的不同篇章。中醫學認為，五體與五臟是內外相應的對立統一的關系，“五主”的認識是中醫傳統思想“有之于內，必行諸外”的典型表現。這與“體表-臟腑相關”這一現代研究理論非常類似。《痹論篇第四十三》曰：“風寒濕三氣雜志，合而為痹也?！辈⒁罁煌庑叭肭侄譃樾斜浴⑼幢?、著痹三種，此稱為三痹。同篇中也提及了五痹，分別為骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹，同時也顯示其不同發病季節的時間性。并且對五體痹[4，5]的臨床表現也進行了詳細的總結。

2 五體辨證

中醫學認為，人體的生理功能在內是由五臟六腑、氣血津液等構成[6-8]，在外則表現為皮、肉、筋、脈、骨五體的正常功能，二者是內外協同、相互關聯、相輔相成的關系，從而最終達到正常人體生理功能相對的動態平衡的“平人”狀態。若人體遭受外界風寒濕邪、跌撲閃挫等病因，出現不同的臨床癥狀表現于外，影響人體正常的生理功能于內。然而并非癥狀出現的部位即是疾病所在的部位，這就需要運用臨床知識去尋找引發疾病癥狀的病灶所在和“責任源”，從而避免進入“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的醫學誤區中。正是在對中醫經典理論的不斷挖掘和總結的基礎上，在臨床中基于患者出現的不同臨床癥狀，以中醫四診合參為主，結合皮、肉、筋、脈、骨五體不同的解剖結構層次的辨證論治，以達到準確診斷疾病部位和靶向治療疾病的目的，此即五體辨證。

3 五體的現代解剖解釋

3.1 皮

皮，即皮膚，也涵蓋一部分的淺筋膜。中醫理論稱之為“皮毛”“皮腠”，是指覆蓋于人體表面的組織，是人體與外界環境接觸的最外面的部分，是人體之藩籬?！墩f文解字》中記載：皮，剝取獸革者謂之皮。剝、裂也。謂使革與肉分裂也。云革者，析言則去毛曰革?！蛾庩枒蟠笳撈谖濉氛J為“善治者治皮毛”，可見對于疾病在外表時期的治療和干預對于疾病的預后是十分重要的。筋膜理論是近幾年流行的一種學術觀點，該觀點認為肌肉是被筋膜包裹和分隔，而不是一個單獨和獨立的組織，皮膚、筋膜、肌肉之間相互作用，形成一個有機的力學結構。 這些皮膚及筋膜組織在維持人體的正常的運動、穩定等方面起著重要的作用[9，10]。另外根據現代解剖證實，皮膚及淺筋膜中存在軀體神經的皮支，以感受和傳遞痛溫覺等感覺。他們延綿不斷貫穿身體上下，若其張力過大時會影響到機體的運動，繼而出現疼痛、麻木等臨床癥狀。如臀上皮神經卡壓所引起的腰臀腿痛的臨床癥狀，與腰椎間盤突出癥的臨床表現非常類似，在臨床實際中比較難以鑒別。

3.2 肉

肉，即肌肉，《說文解字》中提及：肉，胾肉。象形。凡肉之屬皆從肉。段注：“胾，大臠也，謂鳥獸之肉。……人曰肌，鳥獸曰肉?！爆F代醫學認為，肌肉對于人體起到了連接、保護、維持正常功能等作用，它將人體的各部位的骨骼緊密地連接在一起，形成了人體的生理活動功能單位，并且起到了緩沖壓力、沖力等外來的力的作用，保護了人體重要的臟器不受損害。與推拿科臨床更加密切相關的是肌肉對維持人體正常生理功能的作用[11，12]。

急性腰扭傷的診療過程就體現了五體辨證。首先通過觀察患者的強迫體位，進行詳細的問診，確定患者發病時的動作和體位，然后進行功能解剖學分析確定累及的軟組織。接著，觸診以確定責任軟組織。該病容易傷及的軟組織，主要是腰腹部屈肌群，而并非是臨床醫生日常熟悉的背部伸肌群。當人體在從坐姿、蹲姿等位置轉向起立時，背腰部肌群處于等長收縮或向心收縮的狀態下，而腰腹部肌群則處于離心收縮的狀態。處于等長收縮或向心收縮的肌群是不容易被拉傷，而腰腹部肌群受到強大的離心收縮的張拉力作用而容易出現軟組織的損傷。在臨床診療時針對腰大肌、腹直肌、腹外斜肌等，使用按揉、點按、彈撥等手法，以達到理筋通絡止痛的效果[13，14]。

3.3 筋

筋，在中醫基礎理論中，被認為是一種具備較強韌性和彈性的組織?！墩f文解字》中這樣解釋：筋，肉之力也。從力從肉從竹。凡筋之屬皆從筋?！秲冉洝分刑峒啊肮菫楦?，脈為營，筋為剛”。筋是人體各個關節周圍附著的具有剛強力量的解剖結構，其主要功用是連屬關節，主司關節運動。其實質與肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、間盤乃至神經等組織密切相關[15]。由此可見，筋的概念是涵蓋了肌和肉的范疇。在手法和針刺時是依據“通閉解結，反之于平”的原則進行。所謂解結，《內經》有云“此必有橫絡盛加于大經，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也?！被谥嗅t經典理論“肝主筋，腎主骨”，在治療時配合中藥口服和外用熏蒸，同樣也是達到強筋健骨，疏經通絡的目的[16]。

3.4 脈

脈在中醫古典醫籍中主要有經脈和血脈的意思。如《內經》中有“任脈”“太沖脈”“氣脈”等記載。現代醫學常將脈與血管相對應?！稕Q氣第三十》中記載“壅遏滎氣，令無所避，是謂脈”，可見脈是運行氣血或血液循環的重要通路?！杜e痛論篇第三十九》中“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡”中對疼痛產生的描述，與臨床中遇到的頸腰椎疾病導致肢體局部出現冷痛或“厥逆”的臨床癥狀非常類似。因此在臨床中在治療肢體厥逆癥狀時，采用溫通類的手法或針法，結合溫陽通絡的中藥口服或中藥外敷，多種舉措共奏溫經止痛的效果。

3.5 骨

骨，即人體的外骨骼，有支撐和保護的作用。 《說文解字》中言：骨，肉之核也。從冎，有肉。凡骨之屬皆從骨。“骨為干，筋為剛”反映出二者之間的相互關系[17]。骨作為人體的支撐，而筋是力的表現，通過對骨的連接和維持運動的功能來顯示骨與筋的動靜結合的密切聯系。在臨床中時常會接觸導致關節錯縫、關節紊亂的患者，古人稱為骨錯縫理論。骨縫指骨關節之間的正常間隙[18]。結構決定功能，結構影響功能，骨錯縫影響了骨關節的正常功能，會出現相應的臨床癥狀，故在臨床中不能將筋與骨割裂開來進行診治[19]。

正如吳師機在《理瀹駢文》說道：“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳?！币虼耍瑢τ诮罟菗p傷疾病的診治，我們推拿科即是從整體出發，依據人體的不同解剖結構，對皮、肉、筋、脈、骨五體，以及氣血、營衛、臟腑之間的相互關系進行分析診斷，明確損傷部位和臨床癥狀之間的因果關系，努力達到局部與整體的統一，外損與內傷的統一，手法與中藥的統一[20]。