基于ICF 的中風患者家庭互聯網+虛擬仿真（VR）運動康復的建立與應用

劉飛

（四川大學華西臨床醫學院，四川 成都）

0 引言

隨著我國人口老齡化和社會經濟的發展，人口平均壽命逐漸延長，流行病2017 年中國人死亡原因排名第一的就是中風[1]，其發病率目前仍然居高不下，中風住院患者數量和治療費用日益增多。 2016 年全世界中風新發生病例1370 萬人，其中有40%來自中國。每年全球大約有550 萬中風的患者因中風死亡，中國占1/3 為197 萬人[2]，在各個國家的年齡標準化發病率中，仍然位居前茅。中風已經成為我國中老年常見病之一，對患者生活質量造成極大影響，而中風后期康復花費較高且效果不顯著。故提出基于ICF 的中風患者家庭互聯網+虛擬仿真（virtual reality，VR）運動康復的建立與應用這一設想，旨在可以通過家庭互聯網與VR 結合的形式促進中風患者進行運動康復練習，提高患者的功能和生存質量。

1 研究方法

采用系統綜述、經驗性數據收集、患者結構性訪談的方法，開發針對中風患者出院后家庭的功能與環境因素的ICF 核心分類集，包括綜合核心分類集和簡明核心分類集，進而建立與實施中風患者出院后家庭互聯網+虛擬仿真（VR）運動康復評估系統。

采用系統綜述的方法建立中風患者出院后家庭互聯網+虛擬仿真（VR）運動康復干預方法；采用隨機對照實驗的方法評價中風患者出院后家庭互聯網+虛擬仿真（VR）運動康復干預模式的有效性。從而建立與評價中風患者出院后家庭互聯網+虛擬仿真（VR）運動康復干預模式。

2 研究過程

2.1 建立與實施中風患者出院后家庭互聯網+虛擬仿真（VR）運動康復評估系統

2.1.1 中風患者出院后功能與環境因素的ICF 核心分類集（ICF core set）的開發

ICF 核心分類集是開發中風患者出院后綜合康復評估系統的起始點。中風患者出院后功能與環境因素ICF 核心分類集是從完整的ICF 分類類目中選取與中風患者出院后功能問題與環境障礙緊密相關的類目組成。

第一部分為來自于前期研究和專家觀點的證據統合以達成一致。采用系統文獻綜述法鑒定中風患者出院后功能與環境因素中可能存在的問題和對相關的ICF 類目的概念進行鑒定和定量化。在MEDLINE、Embase、CNKI、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫[3]中以預先確立的納入與排除標準檢索所有已發表的與中風患者出院后研究的相關文獻，從中提取出相關信息并使之與ICF 類目相聯系。這個預先確立的標準除主題詞或所有關鍵詞的集合和時間、語言的限制外，還包括有關中風患者出院后的病因學和年齡上的納入和排除標準，提取出的相關信息包括臨床研究、各種不同領域（如生化學、生理學、影像學和問卷等）的評估指標、人群特征（老年患者髖關節置換術后身體結構和功能損傷的病程與類型）或干預方法（藥物、外科手術、內科治療、綜合康復、物理治療、營養支持、健康教育、心理治療)。使用由WHO-ICF研究小組開發的ICF 聯系與匹配規則將這些信息與具體的ICF 類目相聯系。使用ICF 檢查表收集中風患者出院后功能與環境因素的信息，同時也調查包括年齡、性別和醫學結局研究簡表的信息。統計所有存在問題比率＞30%(環境因素中有利因素＞30%或障礙因素＞20%)的類目。這些數據可說明中風患者出院后個人和人群的健康狀況和功能情況，提出大多數共有的問題，同時也能解釋大部分存在差異的變量。并研究使用和受訪者集中討論的方式從不同的角度探查可能存在的功能與環境因素問題。

第二部分基于以上前期研究，篩選中風患者出院后功能與環境因素ICF 核心分類集所包含類目后，確定綜合版和簡明版ICF 核心分類集。簡明版ICF 核心分類集用于對臨床康復數據的收集，臨床康復資源的分配與臨床康復效果的評估；綜合版ICF 核心分類集用于對社區康復數據的收集，社區康復干預資源的分配和社區康復效果的評估。

2.1.2 中風患者出院后綜合康復評估工具的建立

基于“中風患者出院后功能與環境因素的ICF 核心分類集”可開發用于功能與環境因素評估的定性與定量綜合康復評估工具。將ICF 核心分類集中的類目轉化成為可定性描述和定量測量的評估項目。在進行測量時，先要定性確定測量的內容，即匹配相應的類目。醫師或健康專業人員整合來自老年患者的病史、臨床和技術檢查的全部可得到的和適合的信息，根據已確定的編碼指南來編碼特定的 ICF 類目[4]。許多 ICF 類目是與臨床實踐中日常使用的或用于科研目的的臨床檢查或以患者為中心的臨床結局測量工具相匹配, 臨床試驗包括標準的專家和專業性檢查，以患者為中心的臨床結局測量工具包括患者和報告代理人自填或談話形式的問卷調查等[4]。在這種情況下, 得到的數據可以被轉換成 ICF限定值，從而進行測量結果的量化。轉換從臨床檢查或通過儀器測量獲得的數據成 ICF 限定值是可行的，因為都遵循了統計學的原則和測量學的原則，通過標準化的分數如百分等級分數可直接進行轉換。在等距的臨床試驗或以患者為本的工具應用情況下，可以直接將百分等級轉換成 ICF 限定值。

2.2 建立與評價腦卒中患者出院后在線VR 運動康復干預模式

采用系統綜述方法，將WHO-ICF 研究組開發的聯系與匹配規則，將腦卒中患者出院后功能與環境因素核心分類集類目與基于循證證據的康復干預方法關聯起來。

（1）研究設計：系統綜述。

（2）數 據 庫 選 擇：National guideline Clearinghouse、Medline、Embase、CNKI、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫[3]。

（3）關鍵詞選擇：英文關鍵詞采用“腦卒中患者出院后功能與環境因素ICF 核心分類類目的定義以及其內涵與外延，“Post Stroke”, “ treatment”, “rehabilitation”, “intervention”,“guideline”，“VR”以及基于以上關鍵詞的外延詞匯；中文關鍵詞采用“腦卒中”、“虛擬仿真”、“運動康復”、“干預”以及基于以上關鍵詞的外延詞匯。

（4）納入與排除標準：納入自數據庫建立到2018 年12 月12 日的所有針對腦卒中患者的臨床隨機對照實驗（randomized controlled trial，RCT）和所有腦卒中診療指南，排除有關腦卒中的動物學研究、流行病學研究、臨床觀察性研究、病理報告。

（5）文獻質量評價：Cochrane 系統綜述的GREAD 評價方法。

（6）文獻信息的提取：老年原發性Stroke 的康復干預方法（藥物、內科治療、綜合康復、物理治療、營養支持、健康教育、心理治療、社會支持和環境改造）、臨床結局測量方法、效應量、結果與結論[5]。

（7）聯系與匹配：應用WHO-ICF 研究組開發的ICF 聯系與匹配原則，將腦卒中患者出院后VR 在線的運動康復干預方法與腦卒中患者出院后功能與環境因素ICF 核心分類集每個類目進行關聯。

（8）歸納與總結：總結腦卒中患者出院后康復干預方法，包括干預方法的名稱、強度、持續時間、資源分配、評價方法、經濟效益比等信息。

3 研究結果

確立中風患者出院后功能與環境因素的ICF 核心分類集；建立中風患者出院后綜合康復評估工具；綜合康復干預方法結合現代康復醫學的康復循環理論，形成初步綜合康復干預模式。

4 應用前景

基于ICF 建立與發展針對中風患者出院后家庭互聯網+虛擬仿真（VR）運動康復評估系統和綜合干預模式。

4.1 建立與實施中風患者出院后的VR 運動康復評估系統

4.1.1 基于ICF 理論架構與分類方法，系統地開發針對中風患者出院后功能與環境因素的ICF 核心分類集（ICF core set），從身體功能和身體結構、活動和參與以及環境因素幾個方面來設計患者出院后功能和環境因素評估項目[6]。

4.1.2 基于ICF 核心分類集開發中風患者出院后的VR 運動康復評估的定量評估工具，從身體功能和身體結構、活動和參與以及環境因素幾個方面確定評估方式并進行實施[6]。

4.1.3 應用現代心理測量學的理論與方法研究中風患者出院后的VR 運動康復評估工具的信度和效度，通過標準化的分數如百分等級分數對中風患者出院后的功能與環境因素直接進行評估。

4.2 建立與評價中風患者出院后的VR 運動康復干預模式

4.2.1 基于ICF 核心分類集建立中風患者出院后的VR 運動康復干預方法，包括家庭VR 運動康復評估和家庭VR 運動康復干預方法。基于循證證據與專家共識的運動康復干預模式的建立為開展中風患者臨床VR 運動康復與家庭康復提供標準參照[7]。

4.2.2 評價中風患者出院后的VR 運動康復干預模式的有效性。采用臨床隨機對照實驗的方法，比較基于ICF 的VR 運動康復干預模式與傳統康復干預治療對中風患者出院后的相關功能、日常生活活動和生活質量的干預效果[8]、安全性與效益比。