63 例單孔胸腔鏡下肺葉肺段切除術(shù)的圍手術(shù)期護理

丘麗

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 胸血管外科，廣西 桂林)

0 引言

以各種腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)是外科學發(fā)展的里程碑之一。近年來，設(shè)備改進、技術(shù)提高以及患者的更高需求，推動腔鏡技術(shù)逐漸由微創(chuàng)向著無創(chuàng)的方向發(fā)展[1]，單孔胸腔鏡是基于胸腔鏡技術(shù)上發(fā)展起來的新技術(shù)，傳統(tǒng)胸腔鏡需要3-4 個小切口。單孔胸腔鏡手術(shù)僅采用1 個4-6cm 的小切口，達到了再微創(chuàng)的目的，單孔胸腔鏡具有疼痛輕、瘢痕小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，是外科醫(yī)生追求的更高層次，而單孔胸腔鏡手術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)要求更高，對圍手術(shù)期護理配合提出了新的要求。本科2018 年8 月至2019 年12 月期間行單孔胸腔鏡下肺葉肺段切除術(shù)63 例，結(jié)合術(shù)前和術(shù)后?？谱o理，患者恢復良好，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

63 例 患 者 中，男 性45 例，女 性18 例，年 齡43-81 歲，平均(63±2)歲，其中肺癌根治術(shù)39 例，肺葉切除術(shù)8 例，肺段切除手術(shù)16 例。

1.2 手術(shù)方法

全組病例均在雙腔氣管插管下靜脈復合麻醉，經(jīng)胸部第4 或第5 肋間腋中線切口，長度4-6cm。術(shù)者與扶鏡手位列患者兩側(cè)，采用加長雙關(guān)節(jié)胸腔鏡操作器械，切口放置保護套。術(shù)后從單孔切口處放置單根或雙根引流管，引流量＜100mL 即可拔管。鼓勵病人早期下床活動，利于引流液排放。術(shù)中取消了腋中線和腋后線的切口，減少肋間神經(jīng)損傷。特別是鏡身對上一肋神經(jīng)的擠壓。手術(shù)切口選擇在腋前線第4 或5 肋間。肋間隙較寬，肌肉層次少，損傷較小，術(shù)后疼痛輕，遠期感覺和運動影響也較小。

1.3 結(jié)果

全組圍手術(shù)期均順利康復，無手術(shù)死亡病例。術(shù)中出血量200-550mL，平均320mL，手術(shù)時間85 分鐘至207 分鐘，無中轉(zhuǎn)開胸病例。引流管放置時間3-6 天，術(shù)后肺部感染7 例，胸腔積液4例，護理人員及時發(fā)現(xiàn)，報告醫(yī)生對癥處理，予抗感染治療，加強肺部護理，胸腔穿刺抽液，術(shù)后病人疼痛明顯減輕，生活質(zhì)量良好，最終恢復，順利康復出院。隨訪患者傷口愈合好，美觀度高。

2 臨床護理方法

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

術(shù)前責任護士詳細介紹單孔胸腔鏡手術(shù)的方式、治療方法和優(yōu)點，解答患者及家屬對單孔胸腔鏡手術(shù)這一新技術(shù)的疑問及不解。以做過單孔胸腔鏡手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，消除患者顧慮，堅定信心，使其積極的配合手術(shù)治療及護理。術(shù)前一晚給患者發(fā)艾司唑侖2mg 口服，使患者安靜休息，保證充足睡眠，為術(shù)后有力咳嗽奠定基礎(chǔ)。心理護理常常容易被忽視，但是患者的依從性以及良好的心理，積極配合的態(tài)度是后期術(shù)后恢復的重要基礎(chǔ)。

2.1.2 呼吸道準備

①吸煙病人術(shù)前2 周要求絕對戒煙，術(shù)前晚及術(shù)晨認真刷牙，減少口腔細菌滋生，降低術(shù)后肺部感染機率；常規(guī)霧化一天兩次，霧化后用活性銀離子漱口液漱口。②術(shù)前常規(guī)發(fā)呼吸功能訓練器或者吹氣球，責任護士教會患者使用，并讓患者重復一遍，確保患者學會有效的呼吸訓練。③加強健康宣教，告知患者呼吸訓練在術(shù)前術(shù)后的重要性，提高患者的依從性，變被動訓練為主動訓練。④教會患者腹式呼吸和縮唇呼吸，腹式呼吸有利于手術(shù)操作也便于術(shù)后肺復張，同時教會患者練習深吸一口氣后爆發(fā)性的咳痰，避免痰液堵塞呼吸道，預防術(shù)后肺部感染。

2.1.3 術(shù)前準備

完善術(shù)前各項檢查，詳細了解患者的既往史，心肺功能，過敏史，血型等，做好術(shù)前備皮及交叉配血，常規(guī)宣教術(shù)前注意事項，發(fā)術(shù)前準備清單，并告知患者備好術(shù)后所需相應生活用品，術(shù)前準備注意事項。如飲食、個人衛(wèi)生，用物內(nèi)容等等。飲食護理方面：術(shù)前護理人員需囑患者禁食8h 禁飲2 小時以上，術(shù)前一晚進食清淡易消化的流食。術(shù)前一晚給予清潔灌腸，避免術(shù)后腹部脹氣，便秘等。讓患者感覺做好充足準備，增加信心。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 了解病情

與手術(shù)室或監(jiān)護室護士詳細清楚交接病人術(shù)中情況，術(shù)中出血量，胸管引流量，尿量，術(shù)中生命體征，以及有無輸血情況，有無特殊情況等。對病人全面的了解，以便術(shù)后針對性護理。

2.2.2 氣道護理

帶氣管插管回房未清醒患者予呼吸機輔助呼吸，床頭搖高15-30°，聽診肺部呼吸音情況，妥善固定各管道，完全清醒握拳有力后予培養(yǎng)呼吸，查看血氣分析結(jié)果，根據(jù)醫(yī)囑充分吸痰后予拔出氣管插管，改鼻導管給氧。痰液多且不易吸出者，拔管前醫(yī)生給予床旁纖支鏡吸痰，以減少患者術(shù)后肺部感染的幾率，促進肺復張。麻醉清醒拔除氣管插管患者，指導患者深呼吸，及時指引患者肺部功能鍛煉，鼓勵患者咳嗽咳痰，每2h 更換體位，做肺部體療、扣背，以促進肺復張及胸腔引流，以免發(fā)生感染。如痰液粘稠，給予特布他林注射液+布地奈德混懸液+異丙托溴銨霧化吸入，3 次/d，在每次霧化后給予患者肺部體療5-10min，協(xié)助深部痰液的排出。對于排痰困難者，給予機械輔助排痰或者刺激胸骨上窩排痰甚至經(jīng)口、鼻吸痰。

2.2.3 生命體征監(jiān)測

嚴密觀察生命體征及病情變化，單孔胸腔鏡手術(shù)較常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷小，但手術(shù)仍存在單側(cè)肺長時間通氣及手術(shù)損傷對患者呼吸系統(tǒng)及重要臟器造成一定影響，對觀察病情上不可忽視，除密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化等，更應注意患者的意識及氣體交換情況，注意血氧飽和度(SpO2)＞95%，同時做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生處理[3]。

2.2.4 疼痛的護理

單孔胸腔鏡手術(shù)具有傷口小、不損傷肋間神經(jīng)，所以疼痛輕且時間短。術(shù)后清醒患者給予疼痛評估，輕度疼痛患者給予心理支持，聽音樂，或者轉(zhuǎn)移注意力。疼痛明顯患者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵或者給予鎮(zhèn)痛藥如地佐辛5mg 肌肉注射。另外囑患者咳嗽時可抱緊枕頭或者被子，讓傷口有一個固定的支撐，避免咳嗽引起胸壁擺動或體內(nèi)引流管擺動引起疼痛。

2.2.5 胸管的護理

觀察胸腔閉式引流管中引流液顏色、量，每2h 對胸管進行擠壓，以防血凝塊堵塞引流管，觀察引流量的變化，特別是術(shù)日當天，若出現(xiàn)引流液量大于100mL/h，且顏色鮮紅，或者引流量大于200mL/h 連續(xù)3h 以上時，應及時向醫(yī)生匯報處理。因單孔胸腔鏡手術(shù)傷口為單孔，放置兩根引流管時需妥善固定好，避免扭曲，打折，觀察傷口處是否有漏氣和滲液，有無皮下氣腫等，如傷口滲液及時更換敷料。

2.2.6 呼吸功能訓練

目的：防止小氣道過早閉合，有效地排出肺內(nèi)的殘留氣體，從而改善氣體交換，使肺完全復張，且有利于術(shù)后胸腔殘余的氣液經(jīng)引流管排出，對防止液氣胸的形成有積極的作用，鍛煉呼吸肌。方法：患者呼氣時自己收攏嘴唇，或采用吹瓶呼吸、吹氣囊和發(fā)聲呼吸等方法，最常見的是呼吸功能訓練器或者吹氣球，選好合適的氣球，容量800-1000mL，病人先深吸氣后含住氣球，盡量把肺內(nèi)氣體吹進氣球內(nèi)。每次3-5 分鐘，每日3-4 次。

2.2.7 術(shù)后功能鍛煉

①此類手術(shù)創(chuàng)傷小，鼓勵患者早期下床活動，預防下肢深靜脈血栓的形成。不可下床活動者可行氣壓治療，2 次/日，或者教會及協(xié)助患者床上做踝泵運動，方法：平臥于床，足用力做趾屈背伸運動，各堅持10-15s，再以踝關(guān)節(jié)為中心足尖做360 度環(huán)繞，每次做5 分鐘，每天做5-8 次。②針對傷口側(cè)上肢，麻醉清醒后給予活動上肢，術(shù)后第一日，鼓勵患者自行將傷口側(cè)上肢抬起，平舉與頭高，視患者病情，協(xié)助其做康復操，預防傷口粘連。方法：傷口側(cè)上肢抬起，手掌緩緩向上舉，從頭頂繞過，觸及對側(cè)耳朵，為有效鍛煉。

3 結(jié)論

近年來創(chuàng)傷小、恢復快的微創(chuàng)手術(shù)方式已成為外科手術(shù)的首選，微創(chuàng)時代已經(jīng)很普遍，追求更微創(chuàng)成為外科醫(yī)生的技術(shù)體現(xiàn)，由此護理上也需跟上腳步。結(jié)合單孔胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)切口選擇在腋前線第4 或5 肋間[4]。肋間隙較寬，肌肉層次少，損傷較小術(shù)后疼痛輕，對患者影響也較小的特點。制定專科化的護理程序，從術(shù)前充分的準備到術(shù)后各階段的針對性護理因患者個體差異做動態(tài)調(diào)整。具體從加強健康宣教及術(shù)后肺部護理，術(shù)后功能鍛煉等措施入手。加強圍手術(shù)期的護理，早期發(fā)現(xiàn)處理術(shù)后并發(fā)癥，促進患者術(shù)后康復。本文結(jié)果顯示，所有患者全部康復出院，小部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后肺部感染7 例，胸腔積液4 例，經(jīng)過對癥處理均取得良好的療效，平均住院日5-10 天，由此表明單孔胸腔鏡手術(shù)配合?？苹瘒中g(shù)期護理，如加強健康宣教及肺部護理，術(shù)后功能鍛煉等，能使患者恢復快，傷口美觀度高，減少并發(fā)癥發(fā)生，順利康復出院，提升患者滿意度。