甘淳教授從肝論治脾胃病經驗

謝慶斌 甘淳

（1 南昌大學第二附屬醫院 江西南昌330006；2 江西中醫藥大學附屬醫院 南昌330006）

甘淳教授是江西省名中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，從事中醫臨床工作30 余年，經驗豐富，他治療脾胃病從肝論治，療效顯著。筆者有幸師從甘淳教授，獲益匪淺。現將甘淳教授診治脾胃病經驗介紹如下：

1 擅長從肝論治脾胃病

中醫認為氣為百病之首，氣之亂為各臟腑亂之先，而肝氣疏泄正常與否決定著人體氣機是否正常。正如路志正教授論治疾病的十八字訣：“持中央、運四旁、怡情志、調升降、顧潤燥、納化常?！弊⒅馗螝庠谥委熎⑽覆≈械闹匾饔肹1]。甘師認為當今社會處在高速的發展和深刻的變革中，引起情志刺激的原因眾多，工作壓力大、學習成績不滿意、社會中人與人的關系不和諧、家庭矛盾糾紛、經濟負擔過重等因素，均可導致情志的異常。憂思惱怒成為常見的情志現象，致使氣血失和，氣機紊亂而發病。且甘師認為無論飲食損傷脾胃，或情志傷肝、木郁乘土，或惱怒而致肝氣郁結，肝氣橫逆侵犯中焦，還是久病脾胃虛弱、土壅木郁，均可導致肝胃不和或肝脾失調，最后出現肝脾胃三者相互影響。明代徐彥在《玉機微義》就談到肝與脾胃疾病之間的關系，認為肝氣郁結、疏泄失職，必然影響脾胃的正常運化功能，從而出現脾胃功能失常、臟腑氣機紊亂等病理變化。《素問·寶民全形論》中云“土得木而達”，葉天士云“治脾胃必先制肝”。甘師認為臨床各種脾胃病證，其病理不只是在脾胃，常涉及于肝，故治療脾胃病時必須使用疏肝理氣之品，正所謂“治肝可以安胃”。孟民也分別從三方面論述了疏肝法在治療脾胃病中所起的重要作用[2]。甘師認為對于脾胃氣虛下陷之證，“土衰而木無以植”者，治當補脾益氣養肝。對于脾胃虛寒之證，治以溫中健脾，并加用抑肝之品以防脾虛肝乘。根據“木郁達之”的原則，甘師常選用玫瑰花、柴胡、香附、郁金、木香、烏藥等藥物以疏肝理氣。

典型病例：彭某，女，48 歲，干部。于2018 年5月6 日初診。主訴：反復胃脘部脹滿不適6 個月，再發加重1 周?；颊呓肽瓿Ｒ蛏鷼夂蟪霈F胃脘部脹滿不適，伴有頭暈口干明顯，咽喉部有梗阻不適感，無吞咽困難，伴反酸無燒心，癥狀時好時壞，食納少，自行服用“達立通”后，上述癥狀有所改善。本次于1周前因再次與同事爭吵后上述癥狀加重。刻下見患者胃脘部脹滿不適，咽喉部有梗阻不適感，無吞咽困難，伴反酸無明顯燒心，有噯氣，心煩易怒，喜嘆息，偶有心悸，食納少，夜寐欠安，大便不規律，且質地偏干量少，小便正常。舌質稍紅，苔薄黃，脈弦細。在外院行電子胃鏡檢查，結果提示：慢性淺表性胃炎。西醫診斷：慢性胃炎；中醫診斷：痞滿，證屬肝氣犯胃。治療以疏肝和胃、理氣消痞為主。方選柴胡疏肝散加減。方藥：柴胡10 g、枳殼10 g、制香附10 g、芍藥15 g、炒檳榔 10 g、玫瑰花 10 g、蘇梗 10 g、陳皮 10 g、郁金10 g、炒雞內金10 g、萊菔子20 g、黃連6 g、吳茱萸2 g、北沙參15 g、麥冬10 g、柏子仁10 g、火麻仁15 g。共7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。囑患者忌辛辣、刺激，調暢情志。2018 年5 月13 日二診：患者訴胃脘部脹滿較前明顯減輕，反酸較前略緩解，咽喉部梗塞感減輕，口干明顯改善，仍有噯氣，食納增，睡眠好轉，大便通暢，每日1 次。甘師守上方加旋覆花 10 g，共 14 劑，水煎服，每日 1 劑，分 2 次溫服。2018 年5 月27 日三診：患者訴胃脘部脹滿基本緩解，咽喉部無梗阻不適，偶有反酸，根據病情變化，甘師守上方去炒檳榔10 g，共14 劑，水煎服，每日1劑，分2 次溫服。2018 年6 月10 日四診：患者癥狀基本緩解，甘師囑其調情志，保持心情舒暢，停服中藥。半年后隨訪，癥狀未再復發。

2 善用藥對

甘師在治療脾胃病時，擅長使用對藥，如常用黨參與黃芪、黃連配吳茱萸、干姜配黃連等行之有效的對藥來提高療效。黨參與黃芪，均能補氣，炙黃芪性溫，味甘，歸肺、脾兩經，長于益氣補中升陽，尤宜于脾胃兩虛伴有陽虛等證，其具有補益而不滋膩的特點，而生黃芪具有益衛固表、斂瘡生肌功效。黨參味甘，性平，具有補中益氣、和胃生津、祛痰止咳作用，其尤可貴者使脾運卻不燥，養胃陰卻不生濕、礙濕，潤肺而不犯寒涼，鼓舞清陽，振奮中氣。故兩者相配使用對于脾虛伴有氣陷、氣衰者，效果尤佳。如若伴有黏膜糜爛或消化性潰瘍者多使用生黃芪配黨參。常用黃芪、黨參各15 g。又如黃連與吳茱萸相伍，屬寒熱配對，黃連苦寒，可以清心瀉肝，但需少佐辛熱疏利之吳茱萸，這樣既可以引黃連直達足厥陰肝經，又能疏泄氣郁之肝經火熱之邪，既助黃連和胃降逆止嘔，又可反佐制約黃連之苦寒伐胃，使火瀉而不留涼遏之弊端。二藥配伍，一主一輔，一寒一熱，相反相成，既可瀉肝降逆和胃，又能清火調氣散結。甘師常用黃連6 g 配伍吳茱萸2 g，主要用于肝火犯胃所致的脅肋疼痛，嘈雜噯氣，嘔吐吞酸，口苦咽干，舌紅，脈弦數等。《藥鑒》稱之“乃吞吐酸水神方”。張聲生教授常將黃連5 g 與吳茱萸3 g 配伍使用治療反流性食管炎，常取得較好的臨床效果[3]。對于功能性消化不良疾病，甘師臨證常將黃連與干姜相伍使用。黃連-干姜藥對源于《傷寒論》黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、干姜瀉心湯、烏梅丸等經典名方。黃連味苦性寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒、清心除煩之功效。干姜性熱辛溫，歸脾、胃、心、肺經，具有溫中散寒、回陽通脈、溫肺化飲功效?！堕L沙藥解》述其“燥濕溫中，行郁降濁，下沖逆”。黃連苦寒降泄，干姜辛開溫通，兩者配伍使用，一者苦泄通降，重濁向下，一者辛散升浮，輕清向上；降中有升，升中寓降，清熱而不傷陽，溫散而不助熱，一寒一熱、寒溫并施，具有除寒積、清內熱、開痞結、和脾胃的作用?，F代中藥藥理研究發現，性味寒涼清下之品具有調節胃腸動力、抗菌、抗炎之功效；而性味溫熱升散之劑則具有保護胃黏膜、提高人體免疫力、改善局部微循環的作用[4～5]。因此寒熱并用往往發揮上述雙重作用，其在脾胃病治療中顯示出了良好的療效[6～8]。

典型病例：彭某，女，45 歲，職員。于2018 年9月23 日初診。主訴：反復胃脘部隱痛不適2 月，再發加重1 周?；颊咦栽V近來饑餓時出現胃脘部隱痛，伴有心慌，餐后可減輕，無燒心反酸，有噯氣，素怕冷，且情緒不佳時，上述癥狀加重。食納可，睡眠一般，大小便正常。舌質淡紅，苔薄白，脈弦。2018 年9月20 日在南昌大學第一附屬醫院電子胃鏡提示：非萎縮性胃炎伴糜爛。幽門螺旋桿菌檢測陰性。西醫診斷：慢性胃炎；中醫診斷：胃脘痛，證屬肝氣犯胃。治療以疏肝和胃、理氣止痛為主。方選柴胡疏肝散加減：柴胡 10 g、枳殼 10 g、制香附 10 g、芍藥 15 g、延胡索10 g、玫瑰花10 g、桂枝6 g、黃連6 g、吳茱萸3 g、黨參 10 g、黃芪 15 g、白術 10 g，共 7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。囑患者忌辛辣、刺激，調暢情志。2018 年9 月30 日二診：患者訴胃脘部隱痛癥狀較前減少，心慌改善，仍有噯氣，甘師守上方加旋覆花 10 g，共 14 劑，水煎服，每日 1 劑，分 2 次溫服。2018 年10 月14 日三診：患者訴現只有怕冷，余證均除，甘師囑其調情志，保持心情舒暢，停服中藥。3個月后隨訪，癥狀未再復發。

3 辨病與辨證相結合

辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫學對疾病的一種特殊的研究和處理方法，也是中醫學的基本特點之一。隨著醫學不斷發展，疾病的檢測方法和手段也越來越多，因此應當不斷豐富和發展辨證論治的內涵。故甘師強調，在診治疾病時要充分發揮中醫辨證論治優勢，在此前提下，還要進一步運用現代科學檢測手段診斷辨識西醫的病，使辨證論治與現代西醫診斷的病結合起來。這樣通過把中醫的傳統方法與現代檢測手段相結合，才能把疾病診斷得更清楚，從而更好地為臨床服務，進一步提高臨床療效。甘師認為其重要性有如下幾點：（1）可以明確疾病的診斷，防止誤診、誤治。在運用傳統的中醫辨證論治診斷治療方法的基礎上，再通過借助現代科學儀器檢測等多種手段，臨床上很多疾病都可以診斷清楚，避免誤診、漏診及誤治。如臨床常見腹痛，往往有多種原因引起，常見的有胃炎、胃潰瘍、胰腺炎、膽囊結石、膽囊炎、闌尾炎、甚至肝癌等，如果此時僅僅按腹痛治療，可能有效，但之后癥狀可能反復，而對于有些腫瘤來說，隨著時間的推移，病情可能發生進展，腫瘤可能發生擴散或轉移，延誤最佳治療時機。（2）有助于疾病在早期就得到明確的診斷和及時有效治療。通過西醫的辨病和中醫的辨證論治相結合，既有利于早期發現疾病產生的原因，也有利于早期治療。如嘔吐的病人，對癥治療，給予健脾行氣止嘔方藥，治療效果尚佳。但是如果從嘔吐癥狀查找病因，結合西醫辨病，結果可能就不一樣，因為不少胃癌患者就是以嘔吐為表現，所以通過電子胃鏡檢查就可以在早期被發現病因，從而采取積極主動的治療，不會延誤病情。（3）可以提高臨床治療效果。臨床常見患者出現腹脹腹痛不適的癥狀，幽門螺旋桿菌檢測陽性，這時候我們除了辨證使用中藥治療之外還可以使用一些藥理有明確殺幽門螺旋桿菌的中藥，諸如黃連、黃芩、白花蛇舌草、蒲公英之類，這樣可以取得更好的治療效果。如果內鏡下顯示患者有潰瘍，除了辨證治療之外，常加用對潰瘍修復有確定療效的中藥，如白芨和黃連按一定比例配伍使用，可以明顯促進潰瘍的愈合。故可以通過辨病與辨證相結合，為采取更有針對性地診治手段提供依據，從而提高臨床治療胃腸病的療效。

4 注重調護

早在《黃帝內經》就提出了“三分治，七分養”的觀點，強調患者自我調護在疾病痊愈和身體的康復中的重要性。甘師認為脾胃病的治療除了藥物治療之外，對患者心理干預和飲食調護也非常重要。（1）告知患者要注意情緒的調節，遇事勿煩惱，樂觀處事，保持心情舒暢，有利于病情恢復；保持心情舒暢，使肝氣條達，則脾胃升降功能得以保持正常，正如《素問·上古天真論》云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來?！保?）建議患者選擇飲食時，盡量選擇新鮮清淡的食物，少吃辛辣刺激等食物，而且食材盡可能新鮮，盡量不要食用放置過久的食物，要少吃質硬的食物，食材一定要熟透，防止這些食物對胃黏膜造成不良刺激，加重腸胃的負擔。另外吃飯不要太快，要充分咀嚼，充分消化?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮嬍匙员?，脾胃乃傷?！憋嬍巢灰诉^飽，需避免生冷硬辣等刺激性食物，以減輕脾胃負擔。有胃病患者避免食用含粗纖維的食物，以免刺激胃黏膜，引發胃痛、飽脹等不適癥狀。

5 討論

甘師認為，隨著社會的進步，人們生活節奏的加快，飲食結構的改變，脾胃病的發病率日漸升高。脾胃病發病因素雖多樣，但多因肝氣不暢損傷脾胃，致使氣血失和，氣機紊亂而發病。甘師多從肝論治，有時施以臨床有效的藥對，并運用辨病與辨證相結合，同時注重調護，臨床治療脾胃病常取得滿意的效果。