膳食碳水化合物攝入控制對腹膜透析患者血脂和血糖的影響

邵春海， 蘇健光， 張家瑛， 田 芳， 劉景芳*， 王念宏

1.復旦大學附屬華山醫院臨床營養科，上海 200040 2.復旦大學附屬上海市第五人民醫院臨床營養科，上海 200240 3.復旦大學附屬華山醫院康復醫學科，上海200040

腎功能衰竭晚期進行透析治療的患者中有40%～60%合并Ⅳ型高脂血癥，即高三酰甘油(triglycerides，TG)血癥[1]，而70%的腹膜透析(腹透)患者可能存在高TG血癥[2-3]。目前，腹透液中添加不同濃度的葡萄糖，增加的葡萄糖負荷可能使腹透患者高脂血癥加重[4]。腹透患者每日從腹透液中持續吸收葡萄糖100～200 g，可誘發或加重高TG血癥、高血糖、高胰島素血癥及其他代謝異常[5]。因此，本研究通過將每天從透析液中吸收的葡萄糖納入患者碳水化合物的攝入量，指導患者相應減少飲食中碳水化合物的攝入量，觀察其血脂和血糖變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月至2017年4月在復旦大學附屬華山醫院腹透-營養聯合門診就診，且隨訪超過6個月的持續腹透患者35例，其中男性14例，女性23例，年齡22～86歲，平均(63.6±13.5)歲。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)TG≥1.7 mmol/L；(3)常規持續腹透1個月以上；(4)未服用降脂藥物；(5)排除其他消耗性疾病(如惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進等)。患者均采用中國廣州百特醫療用品有限公司生產的葡萄糖乳酸鈉腹透液進行腹透。本研究通過復旦大學附屬上海市第五人民醫院倫理委員會審查(KY2019-021)，患者均簽署知情同意書。

1.2 營養干預方案 成年透析患者能量需要量為30～35 kcal/kg[6]。腹透患者每日能量需要量應包含從透析液吸收的葡萄糖產生的能量[7]。在制訂腹透患者飲食營養治療計劃時，在飲食上要減去相當量的糖的能量，不足部分由飲食提供。透析液提供的能量：(1)低鈣腹透液1.5%乳酸鹽，每袋1.5 L時為45 kcal、2.0 L時為60 kcal；(2)低鈣腹透液2.5%乳酸鹽，每袋1.5 L時為90 kcal、2.0 L時為120 kcal；(3)低鈣腹透液4.25%乳酸鹽，每袋1.5 L時為180 kcal、2.0 L時為240 kcal[4]。測定患者干預前后24 h腹透液中葡萄糖差值，即為患者從腹透液中吸收的葡萄糖量，作為其熱能攝入的一部分。對患者進行一對一的飲食指導，教會患者進行飲食記錄；每6周隨訪1次，每次隨訪患者3 d (72 h)的膳食情況，這3 d包括2個工作日和1個雙休或節假日，發現問題及時打電話通知其糾正。

1.3 觀察指標及方法 干預前和干預半年后測量相關指標。使用同一身高、體質量測量儀，測量并記錄患者清晨空腹、排空大小便和腹膜透析液留腹前的身高、體質量，計算體質量指數(body mass index，BMI)。采用上海海軍醫學研究所制造的皮褶厚度測量儀測量三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)；用皮尺(誤差≤0.1 cm)測量上臂圍(arm circumference，AC)。清晨空腹采集靜脈血測定總膽固醇(serum total cholesterol, TC)、TG、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)胰島素、總蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, Alb)和前白蛋白(preAlb)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、鐵蛋白等指標。同時留取空腹靜脈血4 mL，離心血清-20℃保存，采用ABC-ELISA法測定人脂聯素、瘦素和抵抗素，試劑盒購自上海森雄科技實業有限公司。胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=空腹血糖×空腹血清胰島素/22.5。

2 結 果

2.1 一般情況 35例患者中位TG水平為3.88 (2.78,4.54) mmol/L，伴高膽固醇血癥者30例(85.7%)，伴糖尿病者10例(28.6%)。患者24 h從腹透液中吸收的葡萄糖量平均為(105.7±35.9) g。

2.2 膳食碳水化合物和能量 結果(表1)表明：干預6個月后，35例腹透患者膳食碳水化合物和能量的攝入量較干預前明顯降低(P<0.001)，從腹透液中吸收的葡萄糖的量無明顯改變。

2.3 血脂、脂質因子 結果(表2)表明：干預6個月后，TG下降，TC、LDL和脂聯素升高，抵抗素和鐵蛋白下降，與干預前差異均有統計學意義(P<0.05)；干預前后HDL差異無統計學意義。

表1 患者干預前后碳水化合物和能量攝入量的比較 n=35

表2 患者干預前后血脂和脂質因子的比較 n=35

2.4 血糖及血糖代謝 結果(表3)表明：患者干預后FBG、HbA1c、胰島素水平和HOMA-IR均較干預前下降(P<0.05)。

2.5 體格及血生化指標 結果(表4)表明：患者干預前后體質量、BMI、TSF和AC差異無統計學意義。患者干預后TP較干預前升高(P=0.031)，Alb和preAlb與干預前差異無統計學意義。

表3 患者干預前后血糖及血糖代謝指標的比較 n=35

表4 人體測量及血生化指標的比較 n=35

3 討 論

3.1 腹透液 目前國內主要采用葡萄糖乳酸鈉腹透液進行腹透。透析液滲透壓一般略高于血漿，有利于體內水的清除，故可根據體內水潴留程度適當提高透析液的滲透濃度，一般用葡萄糖濃度1.5%、2.5%和4.25%的腹透液[9]。在通過腹透液清除體內水分和蛋白質代謝產物(肌酐、尿素氮等)的同時，腹透患者從腹透液中吸收了大量的葡萄糖。終末期腎病患者長期脂質代謝紊亂得不到糾正，開始腹透后，食欲好轉，食物攝入量增加，加之從腹透液中吸收較多的葡萄糖，使得患者能量的攝入量超過了消耗量，致使過多的能量轉化為脂肪，患者脂質代謝紊亂也進一步加劇。本研究發現，患者從腹透液中吸收的葡萄糖多達105.7 g/24 h，這與袁偉杰等[5]發現的患者從腹透液中吸收的葡萄糖量(100～200 g/d)相一致。

3.2 腹透患者攝入能量計算方法 TG合成所需要的甘油和脂肪酸主要是由葡萄糖轉化而來，腹透患者從飲食和腹透液中攝取大量葡萄糖，過剩的葡萄糖轉化成TG。本研究所入選患者的TG為3.88(2.78,4.54)，伴有高膽固醇血癥者30例(85.7%)。嚴重的脂質代謝紊亂將增加患動脈粥樣硬化和心血管疾病的風險，而后者又是腹透患者最主要的致死因素。因此，控制腹透患者總碳水化合物和能量的攝入量顯得非常重要。本試驗通過從總碳水化合物中減去個體化測得腹透液中吸收的葡萄糖的量，實現個體化控制總碳水化合物的攝入量，以達到控制總能量攝入的目的。《透析療法》[4]中指出，“每個患者根據其每次使用的透析液和交換的次數，算出腹膜對能量的吸收量后，在飲食上要減去相當量的糖的攝取”。謝良民教授[7]主編的《透析患者飲食營養治療》一書中提出了更嚴謹的能量計算方式，即腹透患者每日的能量攝入量應包含透析液所吸收的葡萄糖產生的能量。因此，在制訂腹透患者的飲食營養治療計劃時，先要扣除透析液提供的能量，不足部分由飲食提供。該方法先保證患者蛋白質1.3 g/kg的理想質量，再將總熱能減去腹透液中吸收糖所產生的能量。謝良民教授的方法更簡便迅捷，有利于較快地制訂營養治療方案。相比之下，本研究中能量控制存在不足，在今后的研究中，將更全面地控制能量的攝入，以控制腹透患者高血脂的發生和發展。

3.3 腹透患者攝入能量的控制 本研究控制患者飲食中的能量攝入量為(1 278.3±248.3) kcal/d，但患者從腹透液中吸收的能量達(434.2±126.5) kcal/d，故總能量可達(1 712.5±228.2) kcal/d，最低達1 484.3 kcal。本研究受試者中較為矮小的老年女性較多，此能量范圍基本滿足受試者的能量需要。隨訪6個月后，患者營養相關指標不但沒有下降，而且血清TP水平較干預前明顯升高(P=0.031)，同時TG明顯下降(P=0.013)。

3.4 碳水化合物攝入控制對患者血糖、血脂代謝的影響

3.4.1 血糖及胰島素抵抗 控制腹透患者碳水化合物的攝入，可以適當改善患者胰島素抵抗，進而控制血糖。動物實驗[10]表明，高蔗糖攝入能刺激葡萄糖-6-磷酸酶合成和促進糖異生，并減弱胰島素降血糖作用；高蔗糖及高果糖能降低肝臟以及外周組織的胰島素敏感性，升高空腹血糖及胰島素水平，加重胰島素抵抗狀態。本研究將患者從腹透液中吸收的葡萄糖納入其碳水化合物攝入總量中，即相應減少患者膳食碳水化合物的攝入量，使得由飲食攝入碳水化合物的量加腹透液中吸收的葡萄糖達到或接近該患者碳水化合物的推薦攝入量，約占總能量的55%，且35例患者隨訪6個月內沒有發生酮癥；飲食控制6個月后，患者HOMA-IR和空腹胰島素水平較干預前均顯著下降，胰島素抵抗得到改善。合理控制碳水化合物是通過飲食控制血糖的關鍵。本研究發現，控制腹透患者膳食碳水化合物的攝入量后，空腹血糖較干預前明顯下降。

3.4.2 脂質代謝 控制總能量和飲食中碳水化合物的攝入量，有利于并發高脂血癥的腹透患者脂質代謝異常的改善。胡丹紅[11]在64例非酒精性脂肪肝患者中發現，控制碳水化合物的攝入量，可有效降低TG和TC。本研究也發現，控制腹透患者碳水化合物的攝入量6個月后，TG較干預前明顯降低；同時TC和LDL顯著增高，TC的升高可能與腹透患者攝入較高蛋白質的同時，攝入了較多的飽和脂肪酸和膽固醇有關。因此，建議在對患者進行飲食指導的時候，不但要重視控制碳水化合物攝入，而且要重視合理攝入脂肪酸，盡量使單不飽和脂肪酸∶多不飽和脂肪酸∶飽和脂肪酸接近1∶1∶1。胰島素抵抗是多種代謝相關疾病的基本環節，從防治胰島素抵抗及其派生的糖脂代謝紊亂這一基本環節著手進行早期干預，合理膳食。應遵從以下建議：(1)能量攝入能維持標準體質量，這是提高胰島素敏感性的非藥物性干預首選方法之一；(2)調整飲食結構，使三大熱能營養素比例保持平衡，以改善胰島素敏感性。碳水化合物的攝入量除將腹透患者每日從腹透液中吸收的葡萄糖計算在內外，還應強調低血糖生成指數的碳水化合物、低脂、高纖維素飲食，以不飽和脂肪酸代替部分飽和脂肪酸，攝入適量蛋白質。

3.4.3 脂質因子 控制腹透患者碳水化合物的攝入量，可提高脂質因子的作用。脂聯素作為一種胰島素超敏化激素，可以促進骨骼肌細胞的脂肪酸氧化和糖吸收，明顯加強胰島素的糖異生作用，抑制肝臟的糖生成，是機體脂質代謝和血糖穩態調控網絡中的重要調節因子。在動脈粥樣硬化動物模型中，血漿脂聯素水平與TG、LDL負相關，與HDL正相關。本研究發現，控制腹透患者碳水化合物的攝入量后，其脂聯素水平明顯升高。控制腹透患者碳水化合物的攝入，亦可影響抵抗素的水平。抵抗素是一種新發現的脂肪細胞因子，可抑制胰島素介導的葡萄糖攝取，具有抵抗胰島素的作用。張敏等[12]發現，抵抗素與胰島素負相關(B=-0.15，P<0.05)。本研究提示，控制腹透患者碳水化合物的攝入，可改善胰島素抵抗，同時可顯著降低抵抗素的水平。

綜上所述，總碳水化合物的攝入量過高，能加重腹透患者脂質代謝紊亂，進一步提高動脈粥樣硬化的風險和致死率。本研究通過將患者從腹透液中吸收的葡萄糖的量納入碳水化合物的總量中，從飲食中相應地減少碳水化合物攝入量，結果表明，患者體質量、BMI、TSF、AC在干預前后差異無統計學意義，Alb和preAlb干預后沒有明顯降低，TP反而明顯升高，說明飲食干預不僅能改善患者糖脂代謝，并能夠保持患者的營養狀況。本研究不足之處在于沒有設立對照組，在接下來的研究中將入選更多的腹透患者，設立對照組，進行前瞻性研究。

致謝：復旦大學附屬華山醫院腎病科朱彤瑩教授、李蕓醫生等幫助招募患者，并提供營養宣教的場所，在此表示感謝！