尿毒癥合并膀胱癌患者腹腔鏡下全膀胱切除術后早期并發癥及危險因素分析

馬婷婷

(江蘇省人民醫院 泌尿外科，江蘇 南京210000)

尿毒癥患者腎功能喪失所致水分、毒素難以排出體外，是引發一系列臨床癥狀的主要原因，患者需長期接受血液透析治療，免疫功能低下，加之尿液減少、對泌尿系統沖洗作用減弱，均使其膀胱腫瘤發生風險顯著升高[1]。同時，合并尿毒癥的膀胱癌患者在接受腹腔鏡下全膀胱切除術后早期并發癥發生率更高，且較單純膀胱癌患者而言，合并尿毒癥者并發癥病情往往更為嚴重[2]。盡管近年來腹腔鏡技術的應用，在減小創傷、促進術后恢復方面顯現出積極意義，但膀胱全切復雜的術式、廣泛的涉及范圍，使得術后并發癥防治難度極高[3]。因此，全面了解影響患者術后早期并發癥的危險因素，對于盡可能降低并發癥發生風險、指導早期干預有著重要意義。為此，本研究選取83例尿毒癥合并膀胱癌患者，就其腹腔鏡下全膀胱切除術后早期并發癥及危險因素進行了分析，現予報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以江蘇省人民醫院泌尿外科2016年10月-2019年10月收治的尿毒癥合并膀胱癌患者為研究對象，開展前瞻性研究。選取標準：①符合尿毒癥診斷標準，經病理組織學檢查明確膀胱癌診斷[4]；②擬于我院接受腹腔鏡下全膀胱切除術治療。排除標準：①合并心、肝、腎等臟器嚴重病變；②合并腫瘤遠處轉移；③合并嚴重凝血功能、免疫功能異常。共選取符合標準的患者83例，其中男67例，女16例，年齡33-87歲，平均(65.44±11.39)歲。本研究已征得醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書且有較強的研究配合意愿?；颊呔邮芨骨荤R下全膀胱切除術治療。

1.2 分析方法

參照Clavien-Dindo手術并發癥分級標準，記錄患者術后90 d內并發癥發生情況及其分級[5]：Ⅰ級：術后發生并發癥，多無需治療，行止吐、止痛、利尿等藥物治療及感染切口切開者，亦可判定為Ⅰ級并發癥；Ⅱ級：需要藥物治療的并發癥，除外Ⅰ級并發癥所用治療藥物，包括抗生素治療或腸外營養干預、血制品輸注；Ⅲb級：需行全身麻醉；Ⅳa級：一個器官功能不全(包括透析)；Ⅳb級：多器官功能衰竭；Ⅴ級：死亡。將術后早期發生并發癥的患者納入發生組，將其他患者納入未發生組。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 尿毒癥合并膀胱癌患者腹腔鏡下全膀胱切除術后早期并發癥發生情況

本研究共納入83例患者，其中31例術后早期發生并發癥，患者并發癥發生率為37.35%，其并發癥及Clavien分級見表1。

表1 31例患者術后早期并發癥發生情況(n)

2.2 單因素分析

單因素分析結果示，與未發生組相比，發生組美國麻醉師協會麻醉危險度(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅲ級占比更高、體質量指數≥28 kg/m2占比更高、圍術期輸血者占比更高、pT分期≥pT3a者占比更高、術后住院時間≥14 d者占比更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同并發癥發生情況患者臨床資料比較(n/%)

2.3 多因素Logistic回歸分析結果

多因素Logistic回歸分析示，年齡≥65歲、術前ASA分級Ⅲ級、體質量指數≥28 kg/m2、圍術期輸血、pT分期≥pT3a、術后住院時間≥14 d均為影響尿毒癥合并膀胱癌患者接受腹腔鏡下全膀胱切除，術后早期發生并發癥的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響尿毒癥合并膀胱癌患者腹腔鏡下全膀胱切除術后早期并發癥的多因素回歸分析結果

3 討論

尿毒癥已被證實是導致膀胱癌發生發展的獨立危險因素，且尿毒癥患者免疫功能低下、基礎狀態差、合并癥多、心理狀態不佳，行腹腔鏡下全膀胱切除術后往往有著更高的早期并發癥發生風險[6]。有報道顯示，膀胱癌患者膀胱全切開放手術后并發癥發生率約為20%-60.4%，而腹腔鏡術式可將這一數字控制在16.7%[7,8]，但本研究83例患者術后并發癥發生率高達37.35%，顯現出合并尿毒癥對患者術后并發癥風險的顯著影響。

Clavien并發癥分級系統對外科手術并發癥及其嚴重程度的評估有著重要參考價值，過往數據表明，膀胱癌患者腹腔鏡下膀胱全切術后并發癥集中于Ⅰ級，約占59.6%[9]，而此次研究中，31例發生術后并發癥的患者，其Clavien分級以Ⅱ級為主，占比為70.97%，與過往報道存在一定差異，其原因一方面考慮與合并尿毒癥對術后并發癥的影響有關，另一方面，此次研究采取前瞻性方案，且隨訪觀察了患者術后90 d內并發癥發生率，也是造成與既往回顧性研究結果存在差異的原因。總體而言，患者術后并發癥發生率嚴重程度有限，通過藥物治療或相關干預均可有效處理，也反映出腹腔鏡下全膀胱切除術的安全性。

通過Logistic多因素回歸分析，可以發現，患者術后早期并發癥的發生受多種因素影響，其中，pT分期≥pT3a的危險比達到9.944，對患者并發癥風險的影響最為突出，其原因為：高pT分期患者往往合并腎積水，可加劇原有尿毒癥及腎損傷，進而導致術后并發癥風險上升[10,11]，Hirobe等[12]發現，pT分期每升高1期，患者術后并發癥發生風險即上升1.63倍，與本研究結果相符。ASA分級及圍術期輸血對患者并發癥風險的影響分別為7.752、7.265，其中，ASA分級Ⅲ級者往往合并癥較多、病情嚴重、體力活動受限，且圍術期死亡率普遍高達1.82%-4.30%[13]，較差的基礎狀態是導致術后并發癥的重要原因；圍術期輸血意味著患者術中失血量較大或貧血狀態嚴重，且輸血本身也可引發相關并發癥的發生[14,15]。隨著年齡的增長，患者手術耐受度、術后恢復速度均顯著下降，既往也有大量研究顯示出老年人群在各類手術術后更高的并發癥發生風險[16]，與本研究結論一致。除此之外，BMI≥28 kg/m2者、術后住院時間≥14 d者亦有著更高的術后并發癥發生風險，肥胖患者腹壁肥厚、腸系膜短厚，術中操作更為復雜、困難，往往需要更大的創傷、更長的手術時間，相應地增加了術后并發癥風險；患者住院時間的延長一方面說明病情較重、恢復較慢，另一方面也增加了院內交叉感染風險，故術后并發癥發生風險也有所上升[17,18]。

通過上述結論，可以發現，影響尿毒癥合并膀胱癌患者腹腔鏡下全膀胱切除術后早期并發癥的危險因素包括可控因素與不可控因素兩種類型，對于圍術期輸血、術后住院時間等可控因素，建議開展積極干預，對于不可控因素，早期識別高危患者并優化圍術期管理，有望降低其并發癥發生風險、改善預后結局。

綜上所述，尿毒癥合并膀胱癌患者腹腔鏡下全膀胱切除術后早期并發癥發生率較高，且與患者年齡、ASA分級、體質量指數、輸血情況、pT分期、住院時間等多種因素有關，應強調危險因素的評估與干預，盡可能降低患者術后早期并發癥發生風險。