竇性心率震蕩現象聯合心率變異性在診斷冠狀動脈病變程度的臨床價值

李璐娜，張楊春，蘭 凱，何睿穎，陳旖旎

(成都市第三人民醫院 心內科，四川 成都610000)

冠脈血管造影(coronary angiography,CAG)是冠狀動脈(簡稱冠脈)病變及冠心病診斷的金標準，但作為創傷性檢查，臨床應用也受到一定限制，是否有無創且敏感性較高的診斷手段，也是臨床關注的重點[1]。24 h動態心電圖已成為心內科常規無創檢查方法，可定量檢測心率變異性(heart rate variability,HRV)，HRV是指相鄰RR間期的微小差異，由心臟自主神經系統對竇房結自律性的調節作用引起[2]。近年研究顯示，HRV的降低與多種心血管疾病相關[3]。24 h動態心電圖還能檢測竇性心率震蕩(heart rate turbulence,HRT)現象，HRT現象能通過觀察竇房結雙向變時功能，反映心臟自主神經功能，而心臟自主神經功能平衡使維持心血管功能正常的重要基礎，故評估HRT現象對預測心血管事件有積極意義[4]。本研究就24 h動態心電圖的HRT參數、HRV參數與冠脈病變情況的關系展開分析，以評估HRT參數、HRV參數應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年3月-2019年12月我院124例行CAG檢查的疑似冠心病患者臨床資料。納入標準：初次診治且入院后行常規24 h動態心電圖檢查及擇期CAG檢查；臨床資料完整。排除標準：合并高血壓、糖尿病、結締組織疾病；長期應用抗心律失常藥物；伴惡性腫瘤、肝腎功能不全；竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、持續性心房撲動、房顫、房性心動過速及其他非竇性心律。124例患者男性79例，女性45例；年齡18-87(61.85±10.41)歲；體質量指數(body mass index,BMI) 18-27(22.57±3.02) kg/m2；合并糖尿病35例，高血壓67例。

1.2 方法CAG檢查使用常規股動脈或橈動脈途徑，左冠狀動脈至少投照4個體位，右冠狀動脈至少投照2個體位，必要時添加其他體位，并根據冠脈狹窄直徑≥50%病變累及主要冠脈支數，分為無冠脈受累組(對照組)、單支冠脈受累組(單支組)、多支冠脈受累組(多支組)。24 h動態心電圖檢查記錄HRT參數、HRV參數：①HRT參數：定量檢測震蕩初始(turbulence onset,TO)、震蕩斜率(turbulence slope,TS)，TO為室性早搏后心率加速現象，TO=(單次室性早搏代償間期后前2個竇性心率RR間期—聯律間期前的2個竇性心率RR間期)/聯律間期前的2個竇性心率RR間期，中性值為0，TO<0時提示室性早搏后存在竇性心率加速現象；TS為室性早搏后心率減速現象，測量時以室性早搏后的前20個竇性心率RR間期值繪制RR間期值分布圖，再以任意連續5個序號的RR間期值作回歸線，計算回歸系數b，每連續5個序號的RR間期可作16條回歸線，選取其中最大的b值作為TS值，TS中性值為2.5 ms/RR間期，當TS>2.5 ms/RR間期時提示竇性心率存在減速現象。②HRV參數：記錄24 h時域分析參數，24 h正常RR間期的標準差(standard deviation of 24 h normal RR interval,SDNN)、24 h每5 min RR間期平均值的標準差(standard deviation of average RR intervals per 5 min for 24 h,SDANN)、相鄰正常RR間期差值的均方根(root mean square standard deviation of adjacent normal RR intervals,RMSSD)，其中SDNN為評估HRV的宏觀指標，SDANN可評估心率變化中的長期慢變化程度，RMSSD則能衡量迷走神經對心率的調控作用強弱。

2 結果

2.1 3組基線資料比較124例患者42例納入多支組，53例納入單支組，29例納入對照組，3組性別、年齡、BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)；3組糖尿病、高血壓發生率比較，為多支組>單支組>對照組(P<0.05)；見表1。

表1 3組基線資料比較

2.2 3組HRT參數、HRV參數比較3組TO比較，多支組>單支組>對照組(P<0.05)；3組TS及SDNN、SDANN、RMSSD比較，均為多支組<單支組<對照組(P<0.05)；見表2。

表2 3組TO、TS及SDNN、SDANN、RMSSD比較

2.3 HRT參數、HRV參數鑒別冠心病多支冠脈受累的應用價值經ROC曲線分析，TO、TS及SDNN、SDANN、RMSSD均對鑒別冠心病多支冠脈受累具有較高應用價值(P<0.05)，其cut-off值分別為1.51%、5.39%、103.05 ms、98.07 ms、23.00 ms，且聯合檢測應用價值最高(P<0.05)，見表3。

表3 HRT參數、HRV參數鑒別冠心病多支冠脈受累的應用價值分析

3 討論

臨床研究發現[5]，HRT現象可正常存在于室性早搏壓力反射及直接作用正常狀態下，而在缺血性心臟病等器質性病變時，受感受器末端受損的影響，患者交感神經激活及迷走神經抑制，引起壓力反射遲鈍，神經活性降低，使HRT現象減弱或消失。Yamada[6]等也指出，在HRT現象異常也提示迷走神經的抗心律失常保護機制受到破壞，而自主神經失衡與心源性猝死密切相關，故HRT現象減弱或消失也說明患者心源性猝死風險升高。對此推測，評估HRT現象在冠心病診斷及病情發展中可能發揮重要作用。本研究發現，3組TO比較，多支組>單支組>對照組，TS比較，多支組<單支組<對照組，提示冠脈病變越嚴重者，HRT減弱現象越顯著。分析其原因可能與冠脈病變受累支數較多者，嚴重的心肌缺血可能造成迷走神經功能損傷，使HRT現象減弱[7]；嚴重的缺血也可能引起竇房結功能紊亂，使HRT現象異常有關[8]。且經ROC曲線分析，TO、TS均對鑒別冠心病多支冠脈受累具有較高應用價值，其cut-off值分別為1.51%、5.39%。說明檢測TO、TS能通過評估自主神經失衡情況，判斷冠脈病變嚴重程度，有利于臨床診療。且HRT參數經動態心電圖檢測，具有無創、簡便等優點，患者耐受性高，可在臨床廣泛應用，以及時發現患者HRT現象異常，行進一步診療。

另外，HRV也是動態心電圖檢測的常用項目，可衡量心臟自主神經系統張力，HRV參數的降低提示迷走神經閾值減低，交感神經閾值增高，心臟自主神經紊亂，惡性心血管事件風險升高[9]。本研究中，3組SDNN、SDANN、RMSSD比較，均為多支組<單支組<對照組，提示隨著冠脈狹窄累及支數越高，HRV參數下降越顯著。考慮該結果與冠脈病變越嚴重者，心臟植物神經功能損傷可能更為嚴重，導致HRV顯著下降有關[10]。且經ROC曲線分析，SDNN、SDANN、RMSSD亦對鑒別冠心病多支冠脈受累具有較高應用價值，其cut-off值分別為103.05 ms、98.07 ms、23.00 ms，也表明HRV參數能通過評估心臟自主神經系統張力，而輔助臨床鑒別冠心病患者冠脈受累情況。另據文獻報道[11，12]，HRV時域參數與年齡也具有一定相關性，機體衰老時，交感迷走神經平衡向交感神經活性占優方向轉變，而影響HRV參數。本研究中，3組性別、年齡、BMI等基線資料比較，差異無統計學意義，也排除年齡等對HRV參數的影響。但3組糖尿病、高血壓發生率比較，為多支組>單支組>對照組，說明冠脈病變累及情況可能與患者糖尿病、高血壓等基礎疾病相關，與國內外學者研究結果一致[13，14]。此外，HRV參數與HRT參數聯合檢測在鑒別冠心病多支冠脈受累中應用價值最高，也說明，臨床可積極開展24 h動態心電圖檢測，定量檢測HRV及HRT參數，綜合評估患者心臟自主神經功能，評估患者冠脈受累情況，為臨床診療提供指導意見。

綜上所述，TO、TS及SDNN、SDANN、RMSSD在評估冠心病患者冠脈病變受累情況中均發揮重要作用，有望作為冠心病診療的常規無創性檢測指標。