C反應蛋白與白蛋白比值對缺血性腦卒中溶栓患者預后的預測作用

唐 強,張偉蘭

(1.上海市(復旦大學附屬)公共衛生臨床中心,上海201508；2.上海市奉賢區中心醫院)

急性缺血性腦血管意外已經逐漸成為全球人類死亡的主要原因，其第一大發病類型即為急性缺血性腦卒中，所占比例為全部卒中患者的60%-70%。盡管靜脈溶栓和介入取栓治療水平不斷提高，但缺血性卒中患者的預后仍不理想。因此，如何篩選合適的指標用于臨床治療效果的監測顯得極為重要。近年來研究顯示，某些特定的指標有助于疾病的早期診斷及病情評估，有利于采取強有力的治療措施，從而能降低病死率、致殘率，進而改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與觀察指標

選取2018年1月至2019年12月奉賢區中心醫院收治的接受靜脈溶栓治療的腦卒中患者120例。其中男性70 例,女性50 例；年齡為27-85歲，平均(70 ±11)歲。所有納入病例均完成標準卒中入院登記表，記錄患者的性別、年齡大小、吸煙及飲酒史、既往疾病、入院時采集C反應蛋白、血漿白蛋白等基本資料。入院時及時行NIHSS評分表，入院次日清晨采集空腹靜脈血，檢驗低密度脂蛋白(Low density lipoprotein，LDL)。3個月后通過門診或電話隨訪對存活患者進行改良Rankin量表評定。

納入標準：①符合中華醫學會《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》公布的標準；②發病時間不超過4.5 h，腦功能損害的體征持續超過1 h 且較嚴重，頭部CT或MRI檢查排除顱內出血；③入院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS) 評分為4-25 分；④患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》公布的排除標準。

1.2 統計學處理

應用SPSS 19.0 軟件進行數據統計分析，計量資料用均數±標準差表示，兩組患者的年齡、LDL、NIHSS、CRP、Alb及兩者比值等指標采用獨立樣本t檢驗，對兩組患者的性別、生活習慣、既往病史情況采用卡方檢驗；應用logostic分析方法分析影響缺血性卒中患者預后的危險因素，通過計算ROC曲線下面積(AUC) 來評估CRP、血漿白蛋白以及二者比值在預測急性缺血性腦卒中溶栓患者預后的臨床價值，計算CRP、Alb及兩者比值的最佳界值、靈敏度及特異度。P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

對兩組患者的一般情況及臨床資料進行統計分析，性別、年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病、冠心病病史、LDL水平，差異無統計學意義 (P>0．05)，NIHSS評分、既往卒中病史、CRP、ALB、CRP/Alb比值，差異有統計學意義計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究人群的基線特征

2.2 logistic回歸分析

將表1中P值<0.1納入回歸方程，校正性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病等病史。結果提示，CRP、CRP/Alb 比值、NIHSS評分是預后不良的危險因素，見表2。

表2 預后不良風險相關性

2.3 不同危險因素在預測溶栓患者預后的ROC曲線結果(見圖1)

圖1 ROC曲線結果

ROC 曲線結果提示各危險指標的曲線下面積相比較，CRP/Alb 比值的曲線下面積為(0．84)，當CRP/Alb 取 0.77為最佳界值，其對應的靈敏度和特異度分別是80.0%和89.8%。

3 討論

急性缺血性腦卒中目前最有效的的治療方法就是能在時間窗內的靜脈溶栓，但目前能在有效時間內到達醫院診治的患者所占比例較低，因此怎樣在疾病早期有效的判斷卒中患者的病情及評估預后成為當前極為重要的工作。有研究顯示C反應蛋白及血漿白蛋白水平與缺血性腦卒中溶栓后患者的病情嚴重程度及預后有關，可以作為預后的預測因子[1]。

C反應蛋白是由肝細胞合成并分泌的一種急性時相蛋白，正常狀態下在血液中含量比較低，當機體遭遇到感染或組織受到損傷的情況下會刺激肝臟合成，導致血漿中含量迅速上升；且其升高的程度與炎癥及損傷組織的大小、活動性有良好的相關性。缺血性腦卒中患者由于腦組織局部缺血缺氧導致炎癥指標的釋放，而強烈的炎性反應會使得缺血區的梗死范圍擴大。目前研究表明，急性期CRP增高可能是缺血性腦卒中進展、再發及死亡的獨立危險因素之一，因此，CRP水平可以作為評估急性缺血性卒中患者病情嚴重程度及預后的密切相關的風險指標之一[2-4]。

血漿白蛋白是公認的人體內一種重要的營養物質，是臨床中常用的用于評價營養狀態最直接、最可靠的標準，有證據表明營養不良是卒中患者影響預后的重要因素，血漿白蛋白水平與危重癥疾病的病情發展及預后有良好的相關性[5,6]。一方面，白蛋白水平升高可以降低卒中患者預后不良的風險；另一方面，急性缺血性卒中患者的機體處于高分解代謝狀態，可以導致白蛋白的消耗，進而降低血漿白蛋白水平，間接影響患者的病情及預后。本研究結果顯示，預后不良組患者的白蛋白水平明顯低于存活組，差別有統計學意義，提示預后不良組患者的白蛋白水平負平衡狀態嚴重，可以導致患者病情進一步進展。

CRP/Alb比值是一種可以同時反映機體炎癥水平及營養狀態的極有價值的綜合性指標，目前已被廣泛用于各種惡性腫瘤患者及危重癥患者病情及預后的評估。本文研究結果提示CRP/Alb比值是影響急性缺血性腦卒中患者不良預后的獨立危險因素之一，預后不良組患者的CRP/Alb比值顯著高于預后良好組，其比值越高的患者，病情越嚴重，臨床預后亦越差，與CRP/Alb對急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的預測具有一致性。高CRP/Alb比值建立在高血清CRP水平和低血漿白蛋白血的基礎上。臨床CRP/Alb比值的應用有利于醫生根據比值的高低對缺血性腦卒中患者治療效果及預后進行評估。