氟比洛芬酯自控鎮(zhèn)痛用于截肢術后幻肢痛的臨床觀察

楊靜遠,劉宗明，張熙桐，王東昕，倪春艷

(吉林省腫瘤醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130012)

幻肢痛(phantom limb pain)是神經痛的一種類型，是主觀感覺已切除的肢體仍然存在，并有不同程度、不同性質疼痛的幻覺現象，是截肢患者術后最常見的并發(fā)之一[1]，常伴有幻肢覺和殘肢痛[2]。截肢術給患者帶來不同程度的軀體殘疾和缺陷,同時造成嚴重的生理功能障礙和心理失衡反應[3]，甚至危及患者的生命。截肢術后既有切口的疼痛，還會發(fā)生幻肢痛。目前，阿片μ受體激動劑(如芬太尼)和阿片受體混合激動-拮抗劑(如地佐辛)是臨床治療疼痛的主要藥物，但因阿片激動劑類藥物的不良反應(惡心、嘔吐、呼吸抑制等)促使人們尋求更佳的鎮(zhèn)痛方法。而氟比洛芬酯是以脂微球(lipid microspheres,LM)為藥物載體的非甾體類抗炎藥，可以在手術切口及炎癥部位靶向聚集，更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并且減少了相關并發(fā)癥[4]。我們聯合應用氟比洛芬酯與阿片類藥物行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，觀察其對骨肉瘤患者截肢術后切口疼痛及幻肢痛的有效性及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇經放射影像學及病理診斷為骨肉瘤的患者60例。男42例，女18例，年齡25-65歲，體重45-75 kg，ASAⅠ-Ⅱ級，隨機雙盲分為3組。Ⅰ組(對照組，F組)20例患者術后采用單純芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛；Ⅱ組20例患者術后采用芬太尼、地佐辛合劑(FD組)術后自控鎮(zhèn)痛；Ⅲ組20例患者術后采用芬太尼、地佐辛、氟比洛芬酯合劑(FDF組)術后自控鎮(zhèn)痛。患者的納入標準：①經過院倫理委員會批準，愿意加入臨床觀察的患者。 ②經臨床影像學和病理學檢查確診為骨肉瘤需截肢手術患者。③同意長期靜脈置管者。排除標準：對應用的藥物有過敏史、消化道潰瘍史、嚴重的肝腎功能不全、嚴重的心臟病(心功能Ⅲ級以上者)、凝血功能障礙及嚴重的高血壓患者。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法 全組患者均采用氣管插管全憑靜脈麻醉，以雙通道TCI輸注丙泊酚2.5.0-4.0 μg/ml，瑞芬太尼3.0 ng/ml單次靜注順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg麻醉誘導完成氣管插管。術中調整TCI劑量使BIS值在40-60之間，間斷按需靜注順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉。手術及麻醉結束后，先行鎮(zhèn)痛滴定，以芬太尼1.5-2 μg/kg靜注至VAS評分穩(wěn)定在1-3分，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵返回病房。

1.2.2鎮(zhèn)痛方法 3組患者術后鎮(zhèn)痛均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，微量泵容量100 ml，設定背景輸注速度2 ml/h，單次按壓追加0.5 ml，鎖定15 min。留置靜脈套管針，定期護理更換，及時補充藥液。鎮(zhèn)痛藥物配方：Ⅰ組為芬太尼8 μg/kg+0.9%生理鹽水共100 ml； Ⅱ組芬太尼8 μg/kg+地佐辛0.5 mg/kg+0.9%生理鹽水共100 ml；Ⅲ組芬太尼8 μg/kg+地佐辛0.5 mg/kg+氟比洛芬酯300 mg+0.9%生理鹽水共100 ml。

1.2.3鎮(zhèn)痛監(jiān)測 術中及術畢均應用Med-adult U1880D型號袖帶測量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)；應用Solar8000M型號監(jiān)測儀監(jiān)測患者心率(HR)、脈搏、血氧飽和度(PaO2)和兼顧肢體導聯和胸部導聯的5個電極片的動態(tài)心電。

1.2.4療效評定指標 觀察并記錄：①患者術后8 h、12 h、24 h及48 h時內各時點各組患者靜息時切口疼痛的情況，鎮(zhèn)痛評分采用視覺模擬評分法(Visual Analog Scale，VAS)。②記錄患者幻肢痛的發(fā)生情況，追蹤至術后1周。③統(tǒng)計3組48 h內PCA泵按壓次數。④觀察患者術后48 h內患者惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸循環(huán)抑制等不良反應的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.13組患者一般狀況比較(性別、年齡、體重、身高、ASA分級、手術時長)指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般情況及手術時間

2.2患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛期間48 h內各時點VAS評分：Ⅱ組<Ⅰ組(P<0.05)；Ⅲ組<Ⅰ組(P<0.05)；Ⅱ組與Ⅲ組差異則無顯著性(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時點VAS情況

2.33組患者1周內幻肢痛的發(fā)生率：Ⅲ組<Ⅱ組<Ⅰ組(P<0.05),見表3。

表3 3組患者幻肢痛的發(fā)生率[例(%)]

2.4PCA泵按壓次數Ⅲ組均明顯低于Ⅰ組、Ⅱ組(P<0.05)；Ⅰ組、Ⅱ組無明顯差別(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者PCIA按壓次數

2.53組患者均無明顯的呼吸抑制及循環(huán)抑制。Ⅰ組患者惡心、嘔吐及嗜睡的發(fā)生率明顯高于Ⅱ組和Ⅲ組(P<0.05)；Ⅱ組與Ⅲ組患者均無明顯的嘔吐及嗜睡的發(fā)生，差異無顯著性(P>0.05),見表5。

表5 不良反應發(fā)生率[例(%)]

3 討論

近年來，癌癥發(fā)病率呈迅速上升趨勢，惡性腫瘤在其發(fā)展過程中出現的疼痛稱為癌痛[5]。骨肉瘤多發(fā)生在長骨干骺端，對骨質侵蝕性破壞，并可在軟組織內生長出瘤骨，可造成中重度的持續(xù)性疼痛。當前治療骨肉瘤的最常用的手段是截肢術，截肢會造成軀體殘疾和一定的生理功能障礙，同時也會對精神和心理造成嚴重打擊。幻肢痛是截肢后常見并發(fā)癥之一[6]，多在截肢后立即出現或1周內發(fā)病，屬于神經痛的一種特殊類型。發(fā)生的機制尚未研究清楚，有研究表明[7-9]：幻肢痛可能與感覺傳入通路中多個環(huán)節(jié)發(fā)生改變有關，從外周感受器、傳入纖維、丘腦甚至大腦皮質都可能出現改變。疼痛本身就是一種主觀的感覺，手術前就存在的慢性疼痛和焦慮狀態(tài)也導致幻肢痛的一個因素。

由于上述原因造成了幻肢痛具有個體差異性較大，發(fā)生后會持續(xù)很長時間，所以必須針對不同病人采取相應的綜合治療措施[10]。臨床上常用的阿片類藥物(如嗎啡、哌替啶等)，本身就存在潛在的不良反應，如惡心、嘔吐及尤易發(fā)生的過度鎮(zhèn)靜和呼吸循環(huán)抑制[11]，促使人們尋求更佳的復合鎮(zhèn)痛用藥配方和多模式鎮(zhèn)痛方法。氟比洛芬酯屬于新型非甾體抗炎藥，通過抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素(Prostaglandin,PG)的生物合成，阻斷了機體對內源性炎癥介質的傷害性反應。由于以脂微球為藥物載體，能在手術切口及炎癥部位聚集較多，具有一定的靶向性，能更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。地佐辛屬于阿片類混合激動-拮抗劑，主要依賴κ受體完成鎮(zhèn)痛作用，對μ受體只產生較弱的依賴，甚至會部分拮抗μ受體，κ受體主要分布在大腦、延髓、腦橋和脊髓，激動κ受體會對脊髓產生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。芬太尼為純μ受體激動劑，全身應用產生鎮(zhèn)痛作用同時會發(fā)生如呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應，而復合應用地佐辛會部分拮抗μ受體會減少上述不良反應，但也會增加疼痛發(fā)生的機率。本研究顯示：氟比洛芬酯復合阿片類藥物后，不僅鎮(zhèn)痛療效確切，而且副反應少于單純使用阿片類藥物，沒有明顯的呼吸、循環(huán)抑制。袁志峰等研究顯示,多模式鎮(zhèn)痛組臨床效果優(yōu)于單純鎮(zhèn)痛組[12]。自控鎮(zhèn)痛法(PCA)病人感覺疼痛時通過控制的微量泵主動向體內注射既定劑量的藥物,達到緩解疼痛的目的[13]，近年來得到廣泛的應用與發(fā)展，據范勇江[14]報道，PCIA在骨折患者術后鎮(zhèn)痛中具有較好的臨床療效,患者不良反應發(fā)生率較低,具有較高的滿意度。本研究中FDF組完善鎮(zhèn)痛效果和較少的不良反應，減少了傷害性刺激對感覺傳入通路各個環(huán)節(jié)的影響，減輕了身心的傷害，也減少了幻肢痛發(fā)生率。