左環指創傷性骨化性肌炎1例報道

丁向東，楊 光，崔樹森

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，女，37歲，入院2個月前鐵簽子扎傷左環指，當時由于開放性創口小，未處理。5天后出現創口疼痛，指體腫脹。在當地醫院行X線檢查后，行熱水浴觀察。11天后仍未好轉，又遂行中藥外敷、靜脈用青霉素治療，但環指腫脹、疼痛進行性加重，伴活動受限，來我院就診。

入院?？茩z查：左環指近節指體明顯腫脹，指體尺側偏斜，皮膚表面可見中藥膏殘留。腫脹部位皮色紫紅，皮膚質硬，皮溫略高，觸痛劇烈；環指掌指關節、近指間關節主被動屈伸活動障礙，遠指間關節活動尚可，中、小指掌指關節因疼痛主被動屈伸活動也受限。

正斜位X線片見左環指近節指骨掌橈側可見不規則形狀骨樣密度影，近節局部可見骨膜反應。CT見中心低密度，邊緣環形骨樣密度團塊影，與正常指骨邊界不清。MRI見環指近節團狀等T1、長T2信號影，內可見更長T2信號影，邊界尚清，增強掃描病灶邊緣呈明顯強化，病灶局部與左手第4近節指骨分界不清，周圍軟組織腫脹(圖1)?；灆z查無明顯異常。

圖1 左環指近節指骨旁見團狀異常信號影，呈等T1，長T2信號影

于全麻下手術治療。切開后見皮膚及皮下組織腫脹明顯，粘液樣滲出，近節指骨橈側成骨明顯，骨樣腫物包膜完整，侵及屈指肌腱腱鞘，腱鞘周圍滑膜增生明顯，將侵及腱鞘給予切除，完整剝離腫物切除。術后病理回報鏡下可見區帶結構，從中心到周邊可見增生明顯的梭形纖維母細胞、骨樣組織及成熟的骨小梁，梭形細胞分裂象符合骨化性肌炎。術后隨訪3個月，復查左手正斜位片，未見復發。

2 討論

骨化性肌炎本質上是一種異位骨化性病變，指在骨骼系統之外的部位出現了骨性結構，具有自限性。病理組織特征包括纖維組織增生及大量的新骨以及軟骨形成[1]。根據發病機制，骨化性肌炎分為成兩大類，局限性骨化性肌炎及進行性骨化性肌炎。根據有無外傷史，局限性骨化性肌炎分成非創傷性骨化性肌炎和創傷性骨化性肌炎，其中以創傷性者多見，約占 60%-75%[2]。骨化性肌炎最常見的部位是大腿和手臂(股四頭肌，肱肌)，發生在手部，特別是手指罕見[3,4]。本病例中，創傷性骨化性肌炎發生于左環指，且腫物侵及鄰近結構，更為罕見。

由于本病罕見，加之早期無特異的典型癥狀，易與其他疾病相混淆造成誤診。其外傷史和疼痛、腫脹的癥狀易與局部感染相混淆。本例患者疼痛、腫脹于外傷后出現，一直被認為是局部感染，以抗感染治療。但感染局部形成膿腫時往往可觸及有波動感的膿腔，甚至突破皮膚，形成瘺口。深部感染形成骨髓炎，X線早期表現為骨質破壞，晚期為死骨形成。嚴重感染還會伴隨發熱、白細胞增高等全身癥狀，抗感染治療有效。而創傷性骨化性肌炎，一般在活躍期形成局部質硬的包塊，無波動感。X線表現為骨密度團塊，不伴有骨質破壞和死骨表現。雖然也可能發熱，但是由于肌肉壞死的引發的全身反應，抗感染治療無效。MRI檢查更有助于排除感染，軟組織感染、膿腫在MRI通常表現出均勻的外觀，T1低信號T2高信號，在對比圖像上具有外周增強的特點，而創傷性骨化性肌炎在急性期表現為彌漫性腫塊，邊緣模糊，呈T1中等信號，T2高信號[5]。

創傷性骨化性肌炎與軟組織腫瘤的鑒別也尤為重要。創傷性骨化性肌炎在影像學上分3期：早期、中期、晚期。①早期創傷性骨化性肌炎需與軟組織腫瘤鑒別，如平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤等[6]。X線與CT特異性征象少，MRI軟組織對比度較高，可用于反映創傷性骨化性肌炎的病理發展過程，早期診斷作用最佳。創傷性骨化性肌炎早期MRI表現為T1中等信號，T2高信號，其與惡性腫瘤最主要的鑒別點是鈣化區的差異，惡性腫瘤的中央通常出現高亮的鈣化區，而創傷性骨化性肌炎的鈣化區往往出現在邊緣[7]。②中期骨創傷性化性肌炎需和伴有鈣化或骨化惡性腫瘤相鑒別，如皮質旁骨肉瘤、脂肪肉瘤、軟骨肉瘤等[6]。X線、CT上可見特征性的環狀骨化征象，呈“蛋殼”狀，MRI上T1呈等、低信號，T2呈高信號，邊界清晰，易于鑒別。本病例中，患者外傷后8周入我院治療，入院X線、CT上可見特征性的“蛋殼”征象，MRI呈等T1，長T2信號影，影像學表現符合創傷性骨化性肌炎中期的征象，故而術前我們即考慮到此診斷。③晚期創傷性骨化性肌炎腫塊的性質為活動度差、無痛性、質硬，易與骨性成分含量多的惡性腫瘤混淆，如皮質旁骨肉瘤、軟骨肉瘤等。放射線檢查對鑒別意義重大，骨化性肌炎雖存在皮質增厚，但具有“三無”的特征，即無骨膜反應、無骨髓受侵、無增生骨與骨干間隙形成；而皮質旁骨肉瘤多存在“三有”的特征 ，即有骨膜反應、有骨髓受侵、有增生骨與骨干間隙形成[6]。

創傷性骨化性肌炎還應該與進行性骨化性肌炎鑒別。后者是一種罕見的結締組織遺傳性疾病，主要特征為進行性異位骨化，尤其是肌肉結締組織，兒童期即可發病，男多于女，特征性表現雙側拇指和踇趾外翻畸形[8]。疾病晚期可出現聽力障礙、吞咽困難等，嚴重者可出現肺炎和心衰，預后較差。進行性骨化性肌炎的特征性X線表現有關節畸形和軟組織骨化，包括踇趾、拇指、頸椎和股骨近端畸形等[9]。

治療上，發生在手指的骨化性肌炎由于指體容量小，質硬的局部腫物不僅會壓迫周圍神經血管出現頑固性疼痛，更會限制手指活動，影響患者日常生活，因此早期需要積極的外科手術治療而非保守治療。本病例中，患者主訴疼痛劇烈，且環指掌指關節及近指間關節活動明顯受限，早期手術治療不僅改善癥狀，術后病理更進一步明確術前診斷。術后3個月復查患者疼痛完全消失，環指功能明顯改善，X線片未見腫物復發。