視盤及視盤附近視網(wǎng)膜出血的病因及發(fā)病機(jī)制研究新進(jìn)展

周雪濱,王晨光,蘇冠方

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼科中心，吉林 長(zhǎng)春130022)

視盤及視盤附近視網(wǎng)膜出血是一類以視盤、以及視盤周圍各層視網(wǎng)膜出血為主要特征的疾病，可能是由視盤發(fā)育結(jié)構(gòu)、局部血管壓力變化等多種因素獨(dú)立或相互共同作用的結(jié)果。近年來隨著眼科學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，研究者們對(duì)此類疾病的發(fā)病機(jī)制亦不斷深入。

1 IHAPSH

視盤及視盤周圍視網(wǎng)膜下出血(intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage，IHAPSH)早在1975年已有描述[1]，這些病例特征性表現(xiàn)為視盤出血并蔓延到視乳頭周圍視網(wǎng)膜下間隙，常延伸至玻璃體[2]。這類疾病好發(fā)于中、青年以及伴有視盤傾斜或小視盤的輕、中度近視眼患者[3]，具有典型的眼底表現(xiàn)，以及良好的自限病程，但由于其病因復(fù)雜，有時(shí)臨床醫(yī)師對(duì)此缺乏充分的認(rèn)識(shí)，易導(dǎo)致誤診或過度治療。

目前此類疾病尚無統(tǒng)一命名，既往報(bào)道曾以特發(fā)性視盤及視盤周圍視網(wǎng)膜出血[4]、近視性視盤出血[5]、視乳頭周圍視網(wǎng)膜下出血(peripapillary subretinal hemorrhage，PPSRH)[3]等命名，目前多采用Kokame等人[2]提出的視盤及視盤周圍視網(wǎng)膜下出血(IHAPSH)。

1.1 臨床特征

本病好發(fā)于中、青年以及伴有視盤傾斜或小視盤的輕、中度近視眼患者[3]，常突然起病，以單眼多見，無癥狀或癥狀輕微，患者多以飛蚊癥，視物模糊、視物朦朧、或視力下降為主訴。眼底檢查可見：視盤傾斜，鼻側(cè)或上方盤沿隆起，邊界模糊，視乳頭小且擁擠呈小杯或視杯缺失。視盤周圍境界清晰的暗紅色或黑紅色半月形視網(wǎng)膜下出血，多數(shù)位于鼻側(cè)，鼻上多見于鼻下，環(huán)繞1/3-2/3盤沿；或視盤表面火焰狀出血；少數(shù)可伴有玻璃體出血，因此產(chǎn)生飛蚊癥，嚴(yán)重者可見以上3種出血形態(tài)并存[2，3，6]。OCT顯示神經(jīng)組織隆起，視乳頭鼻側(cè)和上方抬高、視網(wǎng)膜下間隙增寬，視乳頭鼻側(cè)鞏膜緣銳利，顳側(cè)圓鈍，視盤隆起與鄰近視盤視網(wǎng)膜下出血產(chǎn)生高反射，少數(shù)病例可見玻璃體視盤牽拉[6-8]。B超顯示視盤輕度隆起，個(gè)別病例有玻璃體與視網(wǎng)膜粘連或玻璃體牽引[7]。CT顯示個(gè)別患者可有視神經(jīng)增粗的表現(xiàn)[8]。FFA顯示患眼視盤表面出血表現(xiàn)為片狀遮蔽熒光；視盤周圍視網(wǎng)膜下出血表現(xiàn)為邊界清晰的遮蔽背景熒光，其表面的視網(wǎng)膜血管走行及充盈未見異常；合并玻璃體積血時(shí)表現(xiàn)為視網(wǎng)膜前邊界模糊的遮蔽熒光；造影晚期可見視乳頭中央熒光素染色和或鼻側(cè)局部染色，滲漏處多與視盤隆起區(qū)域相當(dāng)，也有較多病例出血灶內(nèi)及視網(wǎng)膜血管無熒光滲漏；若合并埋藏性玻璃膜疣，后期視乳頭還可出現(xiàn)不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)熒光，于眼底出血吸收后仍然存在，其對(duì)側(cè)眼底視盤亦常表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)熒光[3，7，8]。視野表現(xiàn)為生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，可有輕度向心視野缺損，也有視野正常者[7]。本病具有良好的自限性，大多數(shù)患者在3個(gè)月內(nèi)出血可完全吸收，預(yù)后良好[6，9，10]。

1.2 發(fā)病機(jī)制

既往國(guó)內(nèi)外報(bào)道中可見IHAPSH患者常有視盤傾斜或小視盤表現(xiàn)[2，8，11]，根據(jù)視盤面積的高斯分布曲線，小視盤可定義為視盤面積小于均值減去2倍標(biāo)準(zhǔn)差[12]。小視盤中神經(jīng)纖維擁擠受壓，篩板畸形，神經(jīng)纖維數(shù)量少，解剖學(xué)上備用容量小，視盤玻璃疣、假性視乳頭水腫、非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變均好發(fā)于小視盤[13]。滕巖等[14]針對(duì)視盤及鞏膜通道大小與IHAPSH發(fā)生的關(guān)系問題進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)評(píng)估，研究者應(yīng)用OCT進(jìn)行定量視盤分析，發(fā)現(xiàn)和對(duì)照組相比，IHAPSH患者的鞏膜通道內(nèi)層水平直徑、視盤面積和直徑較小，而視盤周長(zhǎng)/面積比、垂直整合盤沿面積(The vertical integrated rim area，VIRA)以及盤沿面積增大，推測(cè)鞏膜通道內(nèi)層相對(duì)較小，神經(jīng)纖維更擁擠，鼻側(cè)神經(jīng)纖維通過一個(gè)小的鞏膜環(huán)，沿著一個(gè)尖銳的角度進(jìn)入視網(wǎng)膜，顳側(cè)神經(jīng)纖維以較大角度進(jìn)入視網(wǎng)膜，匯集成為視神經(jīng)，鞏膜通道呈圓錐形，內(nèi)側(cè)開口直徑小，邊緣銳利，導(dǎo)致視神經(jīng)的循環(huán)障礙，這種鞏膜通道的壓迫，最易導(dǎo)致靠近鞏膜通道內(nèi)側(cè)的篩板前區(qū)域出血。在擁擠傾斜視盤的鼻側(cè)邊緣，視神經(jīng)乳頭周圍的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，供應(yīng)視乳頭篩板前區(qū)的脈絡(luò)膜血管分支，以及穿過Elschnig邊緣組織的睫狀后動(dòng)脈的分支，更易受到拉伸、扭結(jié)和/或壓縮[2，8，15-17]。視網(wǎng)膜下腔與Elschnig邊緣組織交界處，視神經(jīng)乳頭的血-視網(wǎng)膜屏障的滲透性差[18]，視乳頭鼻側(cè)的出血，可通過此交界進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔，IHAPSH患者由于視神經(jīng)組織抬高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下腔牽拉增寬，血液容易進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔，也可進(jìn)入視盤周圍視網(wǎng)膜內(nèi)，和(或)穿過視盤篩板前的神經(jīng)組織，到達(dá)視杯并蔓延至視盤表面、視盤周圍視網(wǎng)膜淺層或玻璃體。如果出血時(shí)間較長(zhǎng)，視乳頭和視網(wǎng)膜淺層出血被吸收，或出血壓力小，僅達(dá)視乳頭周圍的視網(wǎng)膜下間隙，則僅表現(xiàn)為單純的視盤周圍視網(wǎng)膜下出血。Sibony等[9]認(rèn)為眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)眼外肌的收縮力和眼內(nèi)壓的變化、近視眼受拉伸而變薄的鞏膜、以及玻璃體的牽引力等因素共同作用于易受損的視盤，而導(dǎo)致出血。

2 埋藏性玻璃膜疣

埋藏性視玻璃膜疣是一種先天性視神經(jīng)異常，單眼或雙眼發(fā)病，為常染色體顯性遺傳[19]。Lee等[20]分析了63例101眼有埋藏性玻璃膜疣的近視眼患者，發(fā)現(xiàn)合并出血性并發(fā)癥的患者比不伴出血者視盤直徑更小，因此推測(cè)：視盤及視盤附近視網(wǎng)膜出血更常出現(xiàn)在有埋藏性玻璃膜疣且視盤直徑較小的患者中。可能是由于鞏膜通道狹小導(dǎo)致軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)中斷及缺血改變[21]，使線粒體中鈣晶體沉積、軸突破壞、線粒體進(jìn)入細(xì)胞外間隙，進(jìn)一步積聚鈣化的細(xì)胞內(nèi)容物[22]，沉積在神經(jīng)纖維層下，屬于視神經(jīng)纖維的慢性退行性病變[23]，主要成分為Ca3(PO4)2[24]。

埋藏性玻璃膜疣于檢眼鏡下較難看到，僅見視盤輕微隆起或比較飽滿，但借助輔助檢測(cè)手段，可發(fā)現(xiàn)其典型特征。SD-OCT顯示視盤鼻側(cè)邊緣視網(wǎng)膜色素上皮層與神經(jīng)纖維層之間可見團(tuán)狀中高反射信號(hào)，其上視網(wǎng)膜隆起；視網(wǎng)膜前及視盤表面出血呈中高反射信號(hào)，視網(wǎng)膜深層出血呈出血性或漿液性神經(jīng)上皮脫離。FFA具有典型的鼻側(cè)視盤晚期結(jié)節(jié)狀高熒光，視盤表面無明顯的毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏，視盤表面出血和視網(wǎng)膜深層出血呈境界清晰的遮蔽熒光[25]。B超顯示視盤處不規(guī)則扁平隆起病灶，玻璃疣內(nèi)鈣質(zhì)呈現(xiàn)不規(guī)則的類圓形強(qiáng)回聲，并有疣后聲衰，降低B超增益后仍可見視盤附近結(jié)節(jié)樣的強(qiáng)回聲[7，19]。在CT上表現(xiàn)為明亮的白色小體[26]。

由于鈣的補(bǔ)充作用，玻璃膜疣體積隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，對(duì)視網(wǎng)膜血管產(chǎn)生直接或進(jìn)行性壓迫，導(dǎo)致血管受到侵蝕，以及脈絡(luò)膜新生血管膜的形成，引起血管破裂和(或)靜脈瘀滯性視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致視盤表面、盤周視網(wǎng)膜深層出血、甚至玻璃體出血[3，27，28]，視盤玻璃膜疣對(duì)篩板處視網(wǎng)膜血管的壓迫可導(dǎo)致血流受損，易發(fā)生急性血管事件，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞和前部缺血性視神經(jīng)病變[29，30]。另外，由于機(jī)械應(yīng)力作用于篩板前鞏膜通道內(nèi)的精細(xì)結(jié)構(gòu)[30],壓迫鄰近的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突，導(dǎo)致軸突退化，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡[31]，表現(xiàn)為生理盲點(diǎn)擴(kuò)大或與青光眼視神經(jīng)病變相似的視野缺損[32,33]，可出現(xiàn)點(diǎn)灶狀視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)缺損，但RNFL平均厚度正常[34]。

3 玻璃體后脫離

國(guó)內(nèi)外也曾報(bào)道過玻璃體后脫離導(dǎo)致視盤及視盤附近視網(wǎng)膜出血的病例[9，35，36]，常表現(xiàn)為位于視神經(jīng)上下極的裂隙、火焰或點(diǎn)狀出血[37]。生理情況下，玻璃體視乳頭連接緊密，而視盤輕度發(fā)育不良，近視導(dǎo)致的眼軸拉長(zhǎng)，使玻璃體附著不正常，與視網(wǎng)膜出現(xiàn)分離，玻璃體延遲分離等同于持續(xù)牽拉，導(dǎo)致視網(wǎng)膜表面血管機(jī)械性受損，這種牽拉通過視網(wǎng)膜傳遞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下出血[36,37]。

4 Valsalva視網(wǎng)膜病變

Valsalva視網(wǎng)膜病變是在舉重、排便、咳嗽或嘔吐時(shí)，由于胸腔或腹腔內(nèi)壓力突然增加，引起眼靜脈回流障礙及視網(wǎng)膜中央靜脈壓力增加，造成視網(wǎng)膜血管，特別是視乳頭鼻側(cè)脆弱的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管破裂出血，視力急劇下降，也可表現(xiàn)為有一液平面的視網(wǎng)膜前出血甚至玻璃體積血[2，38，39]。妊娠也是Valsalva視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素，此時(shí)的免疫、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)的改變，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)[40]，El-Khayat等[41]進(jìn)一步推測(cè)：妊娠可通過多種機(jī)制易誘發(fā)Valsalva視網(wǎng)膜病，如：子宮增大引起的腹內(nèi)壓升高、嘔吐等Valsalva動(dòng)作頻率和強(qiáng)度的增加，以及陰道分娩時(shí)的巨大壓力，某些瑜伽練習(xí)，也包括類似于Valsalva動(dòng)作的動(dòng)作，此時(shí)胸/腹腔壓力升高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管破裂出血。

5 青光眼

青光眼所致視盤出血呈裂隙、火焰或點(diǎn)狀出血，裂隙狀出血位于視盤表面，自視盤邊緣沿血管走形呈輻射狀延伸，視乳頭部位吸收血液速度快，因此眼底檢查可僅見視盤周圍出血，出血多位于顳側(cè)，特別是顳下，部分顳下象限視杯邊緣的視盤出血與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損有關(guān)[42]。高眼壓使篩板發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，結(jié)締組織的退行性改變或拉伸會(huì)對(duì)周圍的微血管網(wǎng)絡(luò)造成損傷導(dǎo)致視盤出血[43]，篩板厚度不均一，外圍更易發(fā)生改變，因此出血常發(fā)生在視盤邊緣，越來越多的研究表明，正常眼壓性青光眼合并視盤出血的患者要遠(yuǎn)多于高眼壓型青光眼者，前者多伴有淺小視杯[44]。Kim等[45]發(fā)現(xiàn)：青光眼合并視盤出血的患者相對(duì)未伴視盤出血者更常出現(xiàn)篩板點(diǎn)灶狀缺損，并且視盤出血部位與篩板缺損部位密切相關(guān)，由此推斷視盤出血可能是由篩板點(diǎn)灶狀畸形損傷微血管造成的。并且當(dāng)青光眼患者在局灶性篩板缺損部位出現(xiàn)視盤出血時(shí)，視野進(jìn)展更快、更頻繁[46]。

6 血管異常

視盤周圍血管結(jié)構(gòu)異常，如視盤及視網(wǎng)膜前血管袢、視網(wǎng)膜動(dòng)脈大動(dòng)脈瘤等也可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

視盤及視網(wǎng)膜前血管袢(prepapillary and preretinal vascular loop，PRVL)是指在視盤及視盤周圍的視網(wǎng)膜血管呈袢狀扭曲[47]，分為先天性及獲得性兩類。先天性視盤血管袢是先天性視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常所致[48]。獲得性視盤血管袢常繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞或視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，是一種為代償而形成的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜側(cè)枝循環(huán)，臨床上較為少見[49]。眼底檢查可見視盤或視盤周圍視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈形成的一個(gè)或多個(gè)扭曲袢狀血管，呈螺旋、馬蹄或“8字”形盤繞[47，50]。先天性視盤血管袢的袢多為動(dòng)脈袢，且多位于視盤上方。異常扭曲的血管袢，導(dǎo)致血流減慢、血液瘀滯，引起血管袢易出現(xiàn)阻塞，及局部血管壁受損破裂出血[51]；而獲得性視盤血管袢則多見于缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的患者，也可繼發(fā)于視盤腫瘤[52]，是為引流靜脈血而代償產(chǎn)生，屬于靜脈袢，常出現(xiàn)在視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者的恢復(fù)期[50，53]。

視網(wǎng)膜動(dòng)脈大動(dòng)脈瘤主要見于伴有高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化等血管性疾病的中老年女性，隨著年齡的增長(zhǎng)，肌層萎縮導(dǎo)致血管壁變薄和纖維化，動(dòng)脈內(nèi)彈性降低，增加了因靜水壓力升高(如高血壓)而引起的動(dòng)脈擴(kuò)張的易感性[54]。出血自然吸收后，先前破裂的大動(dòng)脈瘤的唯一癥狀可能是受累血管呈z形扭曲結(jié)構(gòu)，視乳頭周圍可有少量硬性滲出。ICG染料的吸收和發(fā)射峰接近紅外光譜，可以穿過致密的出血、滲出以及視網(wǎng)膜色素上皮的改變，從而更精確地顯示大動(dòng)脈瘤的位置，效果優(yōu)于FFA[55，56]。

7 視盤旁脈絡(luò)膜空腔

視盤旁脈絡(luò)膜空腔(peripapillary intrachoroidal cavitation，PICC)，表現(xiàn)為視盤周圍邊界清晰視網(wǎng)膜色素上皮層和視網(wǎng)膜的局部黃橙色乳頭狀凸起，視盤顳下方多見，存在視野缺損及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變薄，類似于上方視野缺損型青光眼的早期表現(xiàn)[44，57，58]，有研究認(rèn)為PICC可能是視盤出血的原因之一。陳秋瑩等[59]指出PICC最常見于近視弧下方，視盤傾斜與后鞏膜葡萄腫是PICC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PICC的發(fā)生可能是由于隨著高度近視患者病程的進(jìn)展，視盤傾斜和后鞏膜葡萄腫出現(xiàn)并不斷發(fā)展，使鞏膜向后極部極度擴(kuò)張，對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉作用，而視網(wǎng)膜組織彈性較小，相對(duì)抑制其牽拉作用，最終導(dǎo)致脈絡(luò)膜分離，而出現(xiàn)脈絡(luò)膜空腔[60]。Lee[61]曾觀察到一例視盤出血患者，其顳上視盤周圍鄰近視盤出血部位有脈絡(luò)膜空腔及局部篩板前組織劈裂，且二者在視盤出血時(shí)出現(xiàn)，在出血吸收后縮小，由此推測(cè)：視盤周圍脈絡(luò)膜空腔內(nèi)的多余液體進(jìn)入篩板前組織，加重篩板前組織劈裂程度，拉伸損害鄰近的視盤周圍血管可導(dǎo)致出血，Razeghinejad等也支持這個(gè)結(jié)論[44]。但由于病例數(shù)太少，尚無法明確PICC是否可歸為視盤出血的病因。

視盤及視盤附近視網(wǎng)膜出血的病因復(fù)雜多樣，出血可能是各種因素獨(dú)立或相互共同作用的結(jié)果。IHAPSH，Valsalva等因素所致的出血無需治療，定期觀察，預(yù)后良好，但青光眼等因素所致視盤出血?jiǎng)t需及時(shí)治療原發(fā)病，并且密切隨訪。綜上，對(duì)視盤及視盤附近視網(wǎng)膜出血的病因及其機(jī)制的探索及理解將對(duì)我們?cè)谂R床工作中對(duì)于此類疾病的因病施治具有重要的指導(dǎo)意義。