子宮腺肌病臨床表現(xiàn)及影像學研究進展

裴陽陽，郭桂蘭

（青海大學附屬醫(yī)院，青海 西寧）

0 引言

AM 指有生長功能的子宮內膜腺體與間質侵入子宮肌層導致子宮肌層均勻性或彌漫性增生肥大的一種雌激素依賴性良性疾病[1]。AM 是婦科難治性疾病，給女性身心健康造成了極大的影響，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療置關重要。本文就AM 臨床表現(xiàn)及合并癥、近年來本病診斷學研究進展綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 痛經(jīng)、月經(jīng)過多

AM 病變范圍廣，形態(tài)多元化，疼痛為最顯著癥狀，包括痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、性交痛與大便痛等，是激素依賴性疾病，絕經(jīng)后癥狀明顯減輕或消失[2]。痛經(jīng)的發(fā)病機制復雜，有研究[3-4]指出可能與神經(jīng)內分泌、炎癥細胞因子異常等有關，且子宮內膜為前列腺素(PG)合成的主要部位，其濃度過高能夠導致子宮平滑肌收縮過度，出現(xiàn)痙攣性收縮，已有研究證實PG 是導致原發(fā)性痛經(jīng)的重要介質。但是有1/3 的患者無典型的臨床表現(xiàn)。AM 由于子宮增大、異位的子宮內膜在肌層生長擴大了子宮內膜的面積可導致患者月經(jīng)過多。理論上講AM 的子宮越大，則患者的月經(jīng)量也越多，但由于AM 的子宮大小與子宮腔大小往往不符合，顯然，子宮越大，則患者的月經(jīng)量不一定越多。除了月經(jīng)過多外，患者還可出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則以及經(jīng)期淋漓不凈等癥狀。

1.2 子宮增大

子宮增大主要是由于異位至肌層的子宮內膜周期性出血導致子宮肌層平滑肌纖維的增生和肥大。可通過專科檢查及超聲的表現(xiàn)明確子宮形態(tài)的變化。專科檢查子宮均勻增大或局限性隆起、質硬且有壓痛。AM 的主要超聲表現(xiàn)包括：子宮球形增大，前后壁不對稱增厚，肌層回聲不均，子宮內膜下的線性條紋或島狀結節(jié)、內膜- 肌層分界不清，結合帶（JZ）或稱 endometrial-myometrial junction（EMJ）增厚、不規(guī)則或中斷、柵欄樣聲影，子宮肌層內小囊腫，彩色多普勒超聲（CDFI）顯示子宮肌層受累區(qū)域的血流信號增加，血流走行仍為穿入血流方式等[5]。根據(jù)病理發(fā)展的程度不同，子宮大小可能正常、子宮肌層不對稱增厚，或出現(xiàn)彌漫性球形增大。

1.3 生育能力低下

AM 嚴重困擾著育齡期女性，是導致女性不孕癥的重要原因之一，對女性的身體健康及生育能力造成很大的威脅。AM 對育齡女性生育功能的影響是復雜而多方面的，機制尚不清楚，可能涉及以下方面：基底層-肌層結合帶異常導致內膜容受性下降；子宮內膜血流不足，子宮蠕動障礙，影響胚胎著床；子宮正常肌層結構被破壞，影響精子在宮腔內的運行；細胞和體液免疫功能失調，子宮內膜表面大量吞噬細胞聚集，分泌細胞因子和氧自由基，降低子宮內膜容受性等[6]。AM 在不孕婦女中的發(fā)生率高達24.4%，經(jīng)常與子宮內膜異位癥伴發(fā)，尤其在反復流產(chǎn)、反復種植失敗和高齡輔助生殖的婦女中常見[7]。盡管有多種手段用于ADS 合并不孕癥的治療，但總體來說，缺少標準化治療方案。建議結合患者年齡、癥狀嚴重程度、生育意愿、卵巢功能情況等因素，綜合分析，選擇適當?shù)闹委煼椒ā?/p>

2 影像學檢查

2.1 計算機斷層掃描技術（CT）

CT 對軟組織分辨率較低，增強CT 掃查示，增強早期AM 病灶內可有點狀、線狀或斑片狀強化，內可夾雜小點狀低密度影，病灶無明確邊界，與周圍正常肌層組織無明確分界[8]。部分AM 患者CT 檢查見可伴占位征和宮腔形態(tài)改變。CT 鑒別AM 和子宮肌瘤較困難，常需結合患者臨床病史和體征，且易與盆腔其他真性腫瘤相混淆，故CT 檢查對AM 診斷的意義不大。

2.2 超聲檢查

近年來，隨影像學技術不斷進步，B 超檢查逐漸廣泛應用于婦科疾病的檢查，其具有操作簡單、畫面清晰、無創(chuàng)、費用低廉等特點，已成為一線檢查手段。由于超聲檢查技術的不斷革新，其在AM 及子宮內膜異位癥的診斷中，準確率幾乎達到100%[9]。有臨床研究證實，婦科疾病診斷方面，經(jīng)陰道B 超檢查較腹部B 超檢查有著明顯的優(yōu)勢，故諸多婦科疾病建議采用陰道B 超檢查[10]。陰道B 超是將探頭置入被檢者陰道深處，可有效規(guī)避腹部血流對回聲信號的干擾，提高超聲圖像的清晰度與分辨率，同時陰道B 超無需充盈膀胱，檢查更加方便快捷。陰道超聲較腹部彩超有以下優(yōu)點：(1)陰道B 超探頭分辨率高，且緊貼宮頸后穹隆，宮腔情況顯示清晰直觀。(2)陰道B 超探頭直接置入病灶附近，檢查不受肥胖、腸氣等因素干擾，更適合AM 檢查[11]。(3)陰道B 超可清晰顯示子宮壁細微病變。尤其是宮壁間小積血暗區(qū)，而肌層內小囊樣回聲是診斷AM 的顯著特征。(4)陰道B 超對血流回聲信號更加敏感，可準確顯示子宮內膜、腺肌瘤、肌層等血流分布[12]。超聲檢查，尤其是陰道超聲檢查已經(jīng)成為一線影像學檢查手段[13]。

2.3 核磁共振成像技術（MRI）

隨著對AM 本身認識的提高、尤其是形態(tài)學分型的需要，磁振成像（MRI）由于其圖像直觀、無操作者依賴性、多參數(shù)多平面成像等優(yōu)勢，已經(jīng)越來越多地應用于AM 的診斷、分型及藥物治療后的連續(xù)監(jiān)測[14]。MRI 具有對軟組織有高度的分辨率，能夠準確分辨子宮內膜和肌層，尤其可以顯示子宮肌層結合帶，對AM 診斷優(yōu)于超聲。AM 的MRI 表現(xiàn)有2 個特征[15,16]，即病灶本身的MRI 信號低于周圍正常肌肉組織，但與周組織邊界不清，病灶內可見散在點狀強回聲，系由侵入肌層的子宮內膜出血形成；另外，因為病變信號的強度與結合帶很接近，子宮結合帶增寬是另一個特征，正常情況下，子宮結合帶1.5～3.0mm，而AM 患者結合帶寬度多＞5mm。MRI 利用JZ 厚度診斷AM 尚無統(tǒng)一標準。但需要注意的是，經(jīng)期內膜脫落及激素類藥物使用會影響JZ 厚度，且約半數(shù)的絕經(jīng)后婦女JZ 模糊不清，無法進行測量。所以，AM 的MRI 診斷同樣需結合主觀征象。

綜上所述，影像學檢查在AM 的診斷中發(fā)揮重要的作用。目前常用的影像學檢查方法是經(jīng)陰道超聲診斷。目前國際上最廣泛認可的診斷AM 的影像學方法，其診斷準確性最高。雖然AM 的確診仍需病理組織學，但是并非所有的AM 患者都需行手術治療，所以限制了其在臨床中的廣泛應用。隨著應用經(jīng)驗的積累，設備和技術的進步，影像學檢查將會在AM 的診斷、治療效果檢測、術前計劃及術后隨診等方面起到越來越重要的作用。