嬰幼兒肛瘺的發病機制及治療研究進展

王愛琳，楊向東

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都）

0 引言

肛瘺是臨床上常見的一種肛腸疾病，指肛管直腸因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素形成的與肛門周圍皮膚相通的異常通道。臨床上大約有0.5%～4.3% 的肛瘺和肛周膿腫患者為兒童[1]，且多見于3 個月-3 歲的男性嬰幼兒。但目前國內外對嬰幼兒肛瘺的報道較少，而且由于嬰幼兒年齡小，容易哭鬧，不易溝通，治療配合度差，故成為臨床肛腸科醫生面臨的棘手問題。

1 祖國醫學對嬰幼兒肛瘺病因病機的認識

1.1 胎毒未清

《幼科發揮》云：“兒之初生，有病多屬胎毒。”[2]《瘍科心得集》云：“痘毒者，是毒發未盡，而復結為癰也。人之有生，受氣 于父，成形于母……胎元之初成，即胎毒之蘊蓄，故名之曰胎毒。此毒潛伏命門，至受生以后，有觸即發，無觸則不發。其發有遲速，有數月而即發者，有數歲而始發者，更有十余歲而后發者。”[3]梁靖華、陸金根、柏連松幾位教授也認為該病與嬰幼兒胎毒未清有關。小兒臟腑虛弱，胎毒未清，濕熱邪毒內伏，若外感濕熱之邪，則內外相合為病，發為肛瘺[4-7]。

1.2 與小兒的生理特點有關，臟腑嬌嫩，形氣未充[8]。一是“肺常不足”，嬰幼兒肺臟嬌嫩，而肺與大腸相表里，故大腸易感受外邪而發病；二是“脾常不足”，小兒脾氣虛弱，運化不足，若飲食不節，容易導致便秘、泄瀉，而泄瀉則是肛瘺形成的常見誘因。此外“肝常有余”，肝氣不疏，情志不調，則肝郁火旺，肝火循經下行，郁久肉腐成膿，潰后成瘺。此外稚陰稚陽學說也認為小兒機體柔嫩，正氣不足，故肛門易破損染毒，成膿成瘺。

2 現代醫學對嬰幼兒肛瘺發病機制的認識

2.1 嬰幼兒骶骨曲發育尚未成形，兩側坐骨結節距離較近，加上肛門內括約肌緊張度弱，糞便易直接壓迫肛管齒狀線，損傷肛管黏膜，導致細菌侵入[9]。

2.2 機械性損傷后的繼發感染嬰幼兒肛門括約肌較松弛，肛管較短，在腹瀉和擦大便時易致肛管直腸黏膜外翻，受尿不濕、紙巾等擦傷后易發生感染，繼而成膿成瘺[10]。

2.3 嬰幼兒皮膚嬌嫩，使用尿不濕時家長護理不當，未及時更換尿不濕，局部潮濕，刺激肛周的皮膚，使毛囊、汗腺、皮脂腺感染，形成肛周皮下膿腫，未及時治療則易形成肛瘺。

2.4 嬰幼兒機體免疫力弱，易致感染形成肛瘺。臨床研究指出新生兒腸道局部免疫的主要成分為sIgA，而新生兒早期直腸粘膜sIgA 分泌缺如或減少，導致直腸黏膜屏障不完善，故小兒肛瘺的好發月齡(出生后1-2 個月)恰是粘膜免疫功能最薄弱期[11]。

2.5 肛腺受人體性激素的影響，嬰幼兒體內有一段時期雄激素的水平較高[12]，導致肛門部皮質腺功能亢進，腺體分泌旺盛，皮脂腺發生細菌感染后易形成肛周膿腫與肛瘺。

3 嬰幼兒肛瘺的特點

3.1 臨床上多見于男性患兒。因為男嬰骶骨彎曲發育不完全，直腸與肛管接近直線，糞便直接壓迫肛門黏膜，尤其對坐骨結節處壓力更大，黏膜摩擦受損，細菌滋生感染，發為肛瘺；女嬰因子宮后傾，形成直腸屈曲，間接改變糞便壓迫方向，故不易發生肛瘺。

3.2 發病年齡多在三歲以內，且發病部位多表淺，多為低位單純性肛瘺，好發于肛門兩側（3 點位、9 點位）。這是由于嬰幼兒肛腺導管多局限于黏膜下層，感染多為皮下及肛周膿腫，內口大多在肛腺處，所以大多是單純性直行瘺管，很少出現復雜性肛周膿腫和肛瘺。而且大部分嬰幼兒肛瘺可自愈[13]。

4 治療進展

4.1 保守治療

有學者認為，嬰幼兒肛瘺是時間自限性和自身自限性疾病，有自愈的可能，故早期可以進行保守治療[14]。Chang 等人通過回顧分析相關病例，得出了“保守治療為肛周膿腫和肛瘺的首選”這個結論[15]。具體的保守治療方法有：①抗生素治療：近年來有部分專家提倡抗生素早期應用，但有研究顯示抗生素的使用會擾亂患兒腸道菌群，引起腹瀉，導致肛瘺病情加劇。所以抗生素只有在患兒出現發熱、全身感染嚴重時再給與。②中藥治療：祖國醫學認為嬰幼兒肛瘺的病因與胎毒未清有關。柏連松教授根據小兒解剖生理特點，切開引流可能會導致小兒肛門畸形，肛門功能失常，所以主張小兒肛瘺不宜過早手術，宜中藥治療，控制感染，減少復發，促其自愈。治療方式以清內伏之胎毒為主旨，首選有健脾止瀉之功效的土茯苓，常配伍具有清熱利濕、解毒消癰之功效的黃柏、虎杖等藥[16]。黃小珊等[17]報道使用仙方活命飲加減( 穿山甲4g，天花粉、金銀花各9g，甘草6g，乳香、沒藥、陳皮各9g，白芷、赤芍、當歸、皂角刺各6g，防風、貝母各6g)，煎水熏洗配合二黃解毒軟膏外敷，以消腫解毒、活血化瘀生肌，治療小兒肛周膿腫25 例、肛瘺23例，其中獲隨訪的44 例患兒治愈21 例，膿成11 例，好轉2 例，無效10 例，復發肛瘺0 例，證明保守治療有效。

4.2 手術治療

嬰幼兒肛瘺雖然有一定的自愈可能，但絕大數仍需要手術治療。保守治療雖然可以避免患兒麻醉和手術的風險，但也增加了復發、病情加重和延長治療周期的風險，增加患兒的痛苦和家長的心里負擔。①一次性切開法：此法適用于單純的瘺管。一般用球頭探針自外口探入至內口處，沿探針切開瘺管至內口，修剪內外口處，保證引流通暢[18-19]。該法雖然具有療程相對較短、引流通暢、換藥方便的優點，但有可能會出現輕度肛門閉合不全和不完全性失禁等后遺癥。②切開掛線術：主要適用于內口位置較高的患兒。從外口處探入球頭探針，在手指的引導下，將探出從內口處探出，劃開內外口之間皮膚，后在內外口之間掛橡皮筋，然后修剪外口以利引流[20]。該術式可避免括約肌受損，防止肛門變形及失禁，但橡皮筋的慢性切割會給患兒帶來劇烈的疼痛，且換藥不方便。③一期切除縫合術：此法適用于嬰幼兒無明顯感染的單純性肛瘺。探針探明內口后，沿探針鈍銳交替游離至內口，完整剔除瘺管。徹底止血后，用可吸收線縫合直腸黏膜層、肌層、皮下及皮膚，不留死腔[21]。此方式具有切口小，復發率低，恢復快的優點，但易發生切口感染。④V 型內口縫合切縫術，即探針從內口探出后，沿外口做梭形切口，切除整條瘺管管道及周圍炎性增生組織，修剪內口成V 型，用可吸收縫線連續作黏膜下縫合，關閉內口，間斷全層縫合創腔，徹底消滅殘腔。⑤掛線療法：該術式適用于嬰幼兒復雜性肛瘺的支管道。該術式與拖線療法的術式相似，只是將拖線療法的7 號醫用絲線換成橡膠條。術中用探針探明瘺管的走行后，先將主管道切開，對于所有支管道分別在其遠端作一切口，兩兩之間掛浮線（可用7 號橡膠手套剪成適當尺寸的長條做浮線）引流，術后換藥根據分泌物情況和瘺管創腔大小拆除浮線。此方法具有組織損傷小、無肛門失禁等并發癥的優點，但換藥時患兒不易配合。⑥經直腸內瘺管近段切除術：該術式適用于肛瘺的瘺管形成初期(3 個月內)局部無急性炎癥的單純性瘺管。術中探明內口后，環繞內口小梭形切開黏膜，游離近端瘺管達到括約肌肌層內，盡可能深游離近段瘺管并切除之，遠端斷端用可吸收線縫扎，括約肌層、黏膜層用可吸收線間斷縫合，不留死腔[22]。⑦脫細胞真皮基質補片(ADM)治療：該方法可治療各種類型瘺管。術中探清瘺管并清除壞死組織后，將ADM 補片修剪為合適的形狀，填塞瘺道，并用可吸收線將生物補片固定在直腸黏膜下，游離或不游離縫合內口。復雜性肛瘺將每根瘺管分別予以填塞，外口敞開。該法治療各種類型小兒肛瘺操作簡單，可反復治療，但不適合有膿腫或感染灶的肛瘺，且費用昂貴，難以在臨床廣泛推廣。總之，手術是治療小兒肛瘺的根本方法，也要注重手術時機，避免病情加重，增加患兒的痛苦。同時小兒肛瘺手術治療的關鍵在于處理內口，并注意保護患兒肛門功能。由于嬰幼兒的創口恢復速度較成人快，術后換藥也很重要。術后換藥要遵守創口“由內至外，由深部至淺部”的愈合原則，必要時塞紗條，防止假性愈合。