慢性萎縮性胃炎中醫藥辨證論治研究進展

顏華，曹志群

（山東中醫藥大學，山東 濟南）

0 引言

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一種類型，胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生。[1]國外學者Correa[2]提出萎縮性胃炎演變模式為“正常胃粘膜→慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→上皮內瘤變→胃癌”，這也被國內外大多數研究者所認同。1978 年WHO 胃腸病學專家會議亦指出在胃黏膜萎縮基礎上所伴發的腸上皮化生（Intestinal Metaplasia，IM）和異型增生（Dysplasia，Dys）屬于胃癌癌前病變（Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC），患胃癌的風險顯著增加[3]。因此對慢性萎縮性胃炎進行監測和有效干預，阻斷、逆轉其向前進展是目前醫學界在 CAG 治療方面亟待解決的問題。2012 年、2017 年《中國慢性胃炎共識意見》中均提及中醫、中藥治療慢性胃炎，現代西醫缺乏有效逆轉萎縮的理想靶點藥物，而中醫通過其獨特的理論體系采用望、聞、問、切，四診合參，辨證施治，在治療CAG 方面存在明顯優勢。現將近年來中醫治療慢性萎縮性胃炎的辨證論治進展綜述如下。

1 對病因病機的認識

中醫學無“慢性萎縮性胃炎”這一病名，但結合臨床癥狀，該病與“胃脘痛、胃痞、痞滿、嘔吐、反胃、嘈雜、反酸、噯氣”等密切相關，2017 年《慢性胃炎中醫診療專家共識意見》將其與“胃脘痛”、“痞滿”相對應，若兩者臨床癥狀均無，可診斷為“反酸”、“嘈雜”等病。對于CAG 的中醫病因病機目前并無統一認識，各醫家根據自己臨床經驗總結病因病機也不盡相同。張鏡人、袁紅霞、王燦暉、金實、劉鳳斌、王道坤、徐景藩等教授認為慢性萎縮性胃炎以脾虛為本。張鏡人[4]認為，CAG 的主要病機是脾胃氣虛導致的氣虛血瘀，袁紅霞[5]認為其是脾胃虛弱導致的氣滯、血瘀，王燦暉[6]認為在脾虛胃弱的基礎上，胃有郁熱是發病關鍵，日久氣滯絡瘀。金實[7]認為脾胃虛弱為本，氣滯濕熱為標，病久成瘀化毒。劉鳳斌[8]亦認為脾虛氣滯，熱郁絡瘀是CAG 的主要病機。王道坤[9]基于氣血津液學則認為CAG 的主要病機為氣虛痰瘀。徐景藩[4]認為，CAG 的病機為初期中虛為主，肝胃不和為標，中期肝氣郁結、胃失和降；病久胃陰不足。周仲瑛、路志正等教授則更側重于胃陰虛為CAG 的主要病機。周仲瑛[4]認為，CAG 多因腎、肝、胃三臟陰津虧損，胃氣失和而致。路志正[4]認為CAG 病初胃陰不足、陰虛火旺，陰病及陽，津不化氣，損及胃氣及脾氣，脾虛濕困形成氣陰兩虛或兼濕邪之候。董筠、毛水泉將脾虛和胃陰虛同時作為CAG 的主要病機，董筠[10]認為素體脾胃虛弱，嗜食肥甘致使濕熱內生，阻滯氣機，氣滯則血瘀，成“脾胃濕熱兼瘀阻”之證；熱病之后、失治誤治，久病傷胃陰，兼情志不暢，致肝氣郁熱，形成“胃陰不足兼郁熱”之證。毛水泉[11]認為疾病初期氣滯濕阻，傷及脾胃，久病傷陰或誤治耗傷陰津。李佃貴、劉鐵軍、蔣士生、姚乃禮等教授主張以毒立論。李佃貴[12]首創“濁毒學說”，認為濁毒內蘊是CAG 發病關鍵，初期標實為主，濁毒內蘊，氣滯阻絡，胃失和降；后期虛實相兼，津液陰血耗傷，胃失濡養。劉鐵軍[13]認為CAG 以毒損胃絡立論，脾胃虛損是發病基礎，寒邪是主要病理因素，肝郁貫徹全程，滋生毒邪，毒損胃絡。蔣士生[14]以伏毒理論為基礎認為CAG 具伏毒致病特點，是外感六淫之邪未得治療或治不得法，或飲食所傷、內傷七情導致邪毒內伏于脾胃所致。姚乃禮[15]提出邪毒致病，并將毒邪分為濕毒、痰毒、熱毒、火毒、瘀毒等。周曉虹[16]教授則認為瘀血是CAG 的基本病理因素，更強調活血化瘀。

綜上所述，CAG 的病變部位在胃，但與肝脾關系極為密切，外邪，飲食、情志為其主要病因，大多數學者認為脾胃虛弱為其主要病機，兼有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、陰傷、痰阻、血瘀、濁毒等。

2 中醫藥辨證論治

2.1 傳統辨證，治以經方化裁

李佃貴[12]治以化濁解毒，使濁毒從大便而出、從小便而去、從汗液而解；或以芳香辟濁、健脾除濕、祛痰消濁、清熱化濁、攻毒散濁等解毒之法阻斷濕、濁、痰、熱、毒膠結濁毒之勢。劉鐵軍[13]主張溫陽通絡，肝胃同治，予經典方劑合方加味應用，血瘀合于血府逐瘀湯，食積合于保和丸，熱毒為主以清胃散，氣虛合以補中益氣湯，胃陰不足合以新加湯，濕濁合以平胃散等，在溫中補虛、散寒通絡同時，合疏肝解郁之法。謝晶日[17]從顧護脾胃、活血通絡、解毒散結三方面論治。調養脾胃多用四君子湯、黃芪建中湯、補中益氣湯等化裁，肝木乘脾者，加用柴胡、白芍、郁金等疏肝理氣；胃絡瘀阻者結合胃鏡為黏膜像，血瘀證輕藥加用當歸、丹參、川芎、蒲黃等，血瘀證較重，加用三棱、莪術、穿山甲等；毒損絡脈者加用清熱解毒、軟堅散結等藥物，如夏枯草、浙貝母、山慈菇、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等。董筠[10]對“脾胃濕熱兼瘀阻證”者治以清熱化濕，方用平胃散加減，“胃陰不足兼郁熱”者治以滋養胃陰，疏肝清熱，方用益胃湯合柴胡舒肝散加減。毛水泉[11]治療上以重視健脾、理氣、養陰、活血為大法，方予六君子湯、柴胡疏肝散、麥門冬湯、失笑散合金鈴子散加減。沈舒文[18]方證對應治療CAG 首選半夏瀉心湯，胃脘吞酸、燒心等癥狀多為熱邪，方予左金丸，痰火壅滯，胃氣上逆加用小陷胸湯。周曉虹[16]對CAG 治以活血化瘀，脾胃氣虛而兼血瘀證治以益氣活血，方選補中益氣湯、黃芪建中湯合丹參飲加減。肝胃不和而兼血瘀證者治以理氣活血，方選柴胡疏肝散、四逆散合失笑散加減。胃陰不足兼血瘀證者治以養陰活血，方選益胃湯合失笑散加減。清熱活血，方選黃芩滑石湯合桃紅四物湯加減。

2.2 發揮中醫舌脈特色辨證論治

勞紹賢[19]憑舌質舌苔將CAG 分為濕熱、氣滯和脾虛 3 個證型。氣滯腸胃證者，舌苔凈或舌苔薄白又存在癥狀，予舒肝和胃湯，藥用四逆散加陳皮、木香、蘇梗等。脾虛證者舌色較淡或兼微胖，予香砂六君子湯。氣陰兩虛證者，舌質嫩紅且苔少甚至剝苔，予香砂六君子湯去白術、砂仁，加石斛。濕熱證者，舌色淡紅或偏紅而舌苔較正常厚或覆蓋面積較大，予自擬清濁安中湯，藥用藿香、佩蘭、川樸、法夏、陳皮等；舌苔很厚甚至偏膩，以石菖蒲、白豆蔻代替藿香、佩蘭。連建偉[20]教授則根據平脈辨證，尤重“關脈”，脈診時以“右關緩”“右關大”“右關虛大”“左關弦”為主。右關候脾胃，左關候肝膽，兩關相參，重調肝脾，并參合舌診辨其夾雜之證，治以健脾益氣、疏肝理氣、活血化瘀。右關緩者，屬脾虛，治以健脾，舌苔薄白，用參苓白術散；舌苔薄膩兼有濕熱，用資生丸；舌苔薄膩兼有濕邪，投之六君子湯、歸芍異功散。右關虛大者，屬脾胃虛衰、元氣不足，予補中益氣湯。右關實大，舌苔厚膩者，為食積停滯，予保和丸。肝郁者左關脈弦，并重右關脈象，左關弦、右脈緩為肝強脾弱，治以逍遙散類，若左關脈弦而無力且右關脈緩，仍以脾虛為主，以補脾而加少量疏肝理氣養血之藥。若左關脈弦，右關脈大，乃肝氣郁滯、脾胃尚強，治以疏泄肝氣，予柴胡疏肝散。若左關脈弦，右關脈大而兼澀，且舌質黯，舌邊尖佈瘀點瘀斑，投之血府逐瘀湯。

2.3 微觀辨證與西醫辨病相結合

隨著醫學技術的發展，胃鏡及其病理等理化檢查已成為脾胃病中不可忽視的一部分，眾多學者以中醫的整體觀念為指導，認為理化檢查為望診的延伸，并衷中參西，兼容并蓄，根據臨床實踐以內鏡像、“舌鏡相參”抑或病理、藥理來微觀辨證，為我所用。朱良春[4]指出：凡病理報告伴腸上皮化生者均應軟堅散結，化瘀通滯；對腸上皮化生及增生性病變，除黃芪、莪術外，可加解毒消瘀等藥。袁紅霞[5]根據萎縮性胃炎內鏡像，選用現代藥理證實有抗癌活性的中藥，以黃芪與莪術阻止腸化生及不典型增生，薏苡仁、白花蛇舌草廣譜抗腫瘤。姚乃禮[15]對于CAG 病理見腸化或不典型增生者，加半枝蓮、白花蛇舌草、生薏苡仁、藤梨根、刺猬皮等解毒抗癌；Hp 陽性者加用黃連、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草等抗炎殺菌。王燦輝[6]提對Hp 陽性者，適當加用黃連、黃芩、蒲公英等殺菌；對伴有糜爛或潰瘍者，加黃芪、白及、乳香、瓦楞子等護膜愈瘍；伴有膽汁反流者，用加味連蘇飲利膽抗炎；伴有腸上皮化生或異型增生者，用白花蛇舌草、丹參、莪術等藥。朱方石[21]自擬藥組白花蛇舌草、云母石、莪術、郁金以抗萎縮防癌變。魏瑋[22]、連建偉[20]均用白花蛇舌草與半枝蓮逆轉腸化或異型增生。單兆偉[23]提出“舌鏡互參”，舌質淡白者氣血虧虛，胃鏡可見黏膜變薄，白象明顯，脾胃氣虛予香砂六君子湯化裁；舌苔黃膩者濕熱內盛，炎癥活動，內鏡多見黏膜充血、糜爛，Hp 陽性，濕熱中阻予予芩連平胃散加減；舌紅少苔者陰傷較重，胃鏡多見胃黏膜干枯，皺襞細小甚至消失，胃陰不足予麥門冬湯加減；舌下脈絡增粗、青紫、扭曲者，瘀血較重，胃鏡下可見黏膜下血管顯著，顆粒樣增生等，部分活檢可見異型增生，瘀血停胃予丹參飲加減。周曉虹[16]治療胃粘膜糜爛者將三七粉、白及粉沖服或加入藕粉調服；胃腺體萎縮、腸化生者用莪術、丹參、石見穿、赤芍、山慈菇、蒲黃、五靈脂、白花蛇舌草等活血化瘀、解毒散結。異型增生者加用三棱、莪術、王不留行、夏枯草、牡蠣、僵蠶、刺猬皮、炮山甲、土鱉蟲、蜈蚣、全蝎等破血逐瘀、軟堅散結。這對CAG 臨床癥狀不明顯、宏觀辨證不明確者有著極為重要的指導意義。

綜上所述，該病病機復雜，多以脾胃虛弱為主，病程遷延難愈，各中醫學者在傳統辨證、治以經方化裁，發揮中醫舌脈特色辨證論治的基礎上加以創新，將微觀辨證與西醫辨病相結合，把共聚焦顯微內鏡等高科技診療手段兼容并蓄、為我所用，在遣方用藥時根據內鏡像、病理、藥理等選擇有針對性的藥物治療，以期阻斷、逆轉腺體的萎縮、腸化，是中醫理論既病防變和治未病的又一體現。但目前研究缺乏動物實驗，藥物作用機制不明確，需要加強對中藥方劑的實驗研究，臨床研究中設計大樣本、隨機雙盲對照試驗等以促進中醫藥治療CAG 的進一步發展。