體外沖擊波治療跖腱膜炎性跟痛癥的臨床療效觀察

汪源杰，邱恒，張晶金，黃勇

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都）

0 引言

跟痛癥( painful heel syndromePHS) 是以足跟周圍疼痛而命名的疾病，是指足跟部周圍組織不同程度的慢性勞損所引起的以疼痛及行走困難為主要癥狀的一類疾病，常伴有跟骨結節部骨刺形成。多發于中老年人及肥胖患者，男性較女性多見。其病因較為復雜，目前尚不完全明確，多與跟部足底跖腱膜、跟墊、神經、跟骨等多種結構病變有關[1]，其中足底跖腱膜炎是引起 PHS 的最常見原因[2]。目前跟痛癥的治療包括非手術治療和手術治療。其中體外沖擊波治療作為非手術治療手段之一，主要是運用沖擊波的機械力化學傳導作用、空化效應、痛覺神經感受器的封閉作用刺激成骨細胞的生長、松解粘連以及改善局部血液循環、緩解局部疼痛[3]。該方法治療前景廣泛，治療后患者可立即恢復正常活動，因此備受廣大學者推崇。2019 年3 至2019 年8 月，我們對58 例跟痛癥患者進行了治療，取得良好的效果。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 至2019 年8 月，成都中醫藥大學附屬醫院骨科門診病例，其中男性35 例，女性23 例；年齡19-61 歲；平均36.3 歲；左足17 例，右足41 例；病程1 個月-3 年，平均7.5 月。

1.2 診斷標準

跖腱膜炎性跟痛癥診斷標準：(1) 跟部跖側疼痛，站立或行走時加重，休息時疼痛可緩解；(2)壓痛點在足跟負重區偏內側，或跟骨負重點的微前方跖腱膜處；(3)局部無紅腫發熱等炎性反應；(4)有時可觸及腫脹，囊樣感，或皮下的脂肪纖維塊；(5)緩慢起病，無明顯外傷史，可有數月、甚至數年病史；(6)X 線片跟骨結節處伴或不伴有鳥嘴狀水平骨刺形成[4]。

納入標準：①符合上述診斷標準；②年齡18～65 歲；③1 月內未經過任何針對跟痛癥的治療。

1.3 排除標準

①不符合跟痛癥的診斷標準；②1 月內接受過其他方法治療者；③合并嚴重的骨質疏松者；④合并有出血性疾病、嚴重心腦血管功能障礙、多發性神經病、皮膚潰瘍、足跟部軟組織感染、開放性創傷、、糖尿病、安裝心臟起搏器、精神疾患及其他特殊體質者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法

治療時采取俯臥位，清潔足底皮膚，在足底選取最明顯的壓痛點，用馬克筆畫圈標記，采用以色列Medispec 公司Radialspec 型沖擊波治療儀行沖擊波治療。沖擊壓力9-34MPa，沖擊頻率5-10Hz，沖擊次數2000 次。每周治療1 次，共治療3 次。治療前向患者交代治療時有輕度疼痛，要保持足部初始治療姿勢，防止因疼痛而反射性移動肢體，導致治療失敗，多數患者感覺受沖擊部位有脹痛感，尤其是對準壓痛點時明顯。治療后予冰敷治療部位30min。

1.5 療效評價方法

在治療前和治療1、2、3 次后，分別采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS) 評分對患者的疼痛程度進行評分，0分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示重度疼痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛[5]。和美國足踝外科協會（AOFAS）Maryland 后足功能百分評分法[5]對患者的功能進行評價，滿分為100 分，分數越高表示足功能越好。

2 結果

58 例患者均堅持完成3 次治療，無局部皮膚淤血、神經損傷等并發癥出現。患足疼痛VAS 評分，治療前(6.55±0.32)分、治療1 次后(5.03±0.25) 分、治療2 次后(3.01±0.32 分、治療3 次后(2.73±0.47)分；患足功能Maryland 評分，治療前(68.58±2.12)分、治療3 次(75.68±3.42) 分、治療2 次(83.51±0.96) 分、治療3 次(86.05±1.85)分。

3 討論

跟痛癥是臨床中常見的慢性勞損性疾病，發病率高達10%，多發生于40 至70 歲的中老年人，男性多于女性，男女比例約2：1[6]。跖腱膜炎性跟痛癥患者典型癥狀表現為足底內側跖腱膜止點至跟骨內側結節壓痛，活動后加重，嚴重影響患者生活質量和行走功能。跖腱膜炎性跟痛癥可能是多因素綜合作用的結果。可能的危險因素包括肥胖、長時間站立或跳躍、足弓異常、踝背屈減少等。高張力刺激可能是誘發足底腱膜炎的力學因素。在足底軟組織中，足跖腱膜承擔著最大的張拉應力[7]。由于長期不良的運動姿勢、過度負重、體育運動、軍事訓練等，足底跖腱膜受到反復過度的牽拉勞損，跟骨結節處應力異常增大，導致跖筋膜跟骨附著點局部組織輕微撕裂、出血、水腫，機體通過粘連、瘢痕、攣縮等形式修復受損的軟組織，并代償這種應力。修復完全，則無臨床癥狀。若修復不全，應力持續存在，則局部出現疼痛、功能障礙[4]。

臨床上針對跖腱膜炎性跟痛癥的治療分為保守治療和手術治療，保守治療方法包括康復理療、固定和矯正器、注射療法，體外沖擊波療法、激光療法、針灸療法、口服非甾體抗炎藥等[8]。手術療法主要有開放性手術、小針刀松解術、跟骨鉆孔減壓術、跖腱膜部分切斷術、激光消融術、內鏡下微創手術等[9]。手術治療術式多以針對跖腱膜的松解為主，雖近期療效顯著，但因其對跖腱膜的解剖結構造成破壞，致跖腱膜穩定功能下降，加劇足弓塌陷，進一步加劇足跖腱膜的牽拉應力，形成病理上的惡性循環，遠期療效欠佳，復發率高[10]。

體外沖擊波是一種兼具聲、光、力學特性的機械波，其特性在于周期短、頻譜廣。與其他理療方法相比，體外沖擊波在穿越人體組織時，其能量不易被淺表組織吸收，可直接到達人體深部位置[11-12]。沖擊波進入人體后，在不同組織界面會產生不同的機械應力效應，表現為對細胞產生不同的拉應力和壓應力。拉應力可以引起組織間的松解，促進微循環；壓應力可以使細胞彈性變形，增加細胞攝氧，從而達到治療目的[13]。這種拉應力和壓應力會引起人體組織中所含的大量微小氣泡在沖擊波的作用下急速膨脹、破裂，出現高速液體微噴射，從而達到疏通閉塞的微細血管和松解關節軟組織粘連的作用[14]。有學者提出沖擊波的解痙作用是由于改善了肌肉的纖維化和局部軟組織的粘彈性。沖擊波的鎮痛機制尚不完全明確，目前絕大多數學者認為沖擊波可以通過抑制神經末梢以及改變感受器對疼痛的接受頻率和感受器周圍化學介質的合成，抑制疼痛信息的產生和傳遞，最終緩解疼痛[15]。

綜上所述，體外沖擊波療法作為一種治療跖腱膜炎性跟痛癥的方法，已被大量應用于臨床，由于沖擊波治療為非侵入性治療，治療快捷、高效，且不良反應小，近年來逐漸成為治療肌肉骨骼疾病的重要手段[16]。其可能的作用原理包括：機械壓力效應、空化效應、解痙效應、止痛效應等。體外沖擊波療法對跖腱膜炎性跟痛癥患者的疼痛減輕和運動功能的恢復，提高生活質量，具有重要意義。體外沖擊波作為治療跖腱膜炎性跟痛癥的一種非手術治療方法，與其他傳統方法相比，該方法具有以下優點：(1)操作簡單；(2)損傷輕微；(3)治療時間短；(4)術后恢復快；(5)治療費用較低等優點，可在臨床工作中廣泛開展。